内镜下套扎联合硬化剂注射治疗乙型肝炎肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血患者疗效及其再出血危险因素分析*

倪猛，张海洋

食管胃底静脉曲张破裂出血（esophageal and gastric varices bleeding，EGVB）是肝硬化患者常见的一种并发症[1-3]。据相关资料统计，在失代偿期肝硬化患者，有近一半伴有食管胃底静脉曲张，而发生破裂出血者约占30%左右，具有发病突然、出血量大、止血难度大、病死率高等特点[4]。目前，内镜下止血治疗是临床上最常应用的一种方法[5，6]，主要有内镜下曲张静脉套扎术、硬化剂或组织胶注射等，但是内镜下治疗不能有效地解决患者静脉曲张再出血问题。本文探讨了在内镜下治疗联合相关药物治疗对乙型肝炎肝硬化并发EGVB患者临床疗效以及导致患者发生再出血的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年2月～2016年2月我科收治的乙型肝炎肝硬化并发EGVB患者120例，男性72例，女性48例；年龄36～75岁，平均年龄（52.37±8.47）岁。符合2010年中华医学会发布的《慢性乙型肝炎防治指南》[7]的诊断标准，经胃镜检查发现存在食管和胃底静脉曲张破裂出血。按照我国关于对食管胃静脉曲张分级方法：1型为连续的食管胃静脉曲张，沿胃小弯延伸至胃食管交界处以下2～5 cm；2型食管胃底静脉沿胃底大弯延伸，超过胃食管结合部，通常更长、更迂曲或呈贲门部结节样隆起；3型食管胃底静脉曲张既向小弯侧延伸，又向胃底延伸。本组1型33例，2型51例，1型/2型36例。排除标准：①同时伴有心、肺、肾、血液系统等疾病，或是合并严重的感染未控制；②伴有原发性精神障碍或痴呆，不能配合完成认知功能评估；③合并胃癌或食管癌。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 治疗方法 给予患者生长抑素（青岛国大生物制药股份有限公司，国药准字H20043836）250μg·h-1静脉滴注，并予以补液和输血，待患者基本生命体征稳定后予以内镜治疗。具体如下：针对食管静脉曲张破裂出血，采用内镜下食管静脉曲张套扎术（EVL）联合内镜下静脉曲张硬化剂注射术（EIS）治疗。在行EVL时，使用六连发静脉套扎器（爱尔兰COOK公司），从齿状线开始螺旋自下向上沿静脉纵行逐条套扎，将曲张的静脉和周围食管粘膜吸引至透明帽内，采用橡胶圈结扎透明帽内的血管。在行EIS时，应用聚桂醇（陕西天宇制药有限公司）10ml，针对胃底静脉曲张破裂出血患者，采用组织黏胶内镜下注射（三明治夹心法）联合EIS治疗，即先在静脉内注射碘化油（上海旭东海普药业有限公司）约1.5ml，再注射组织黏胶，在每立方体积曲张静脉注射组织黏胶1ml，最后推入碘化油1ml，将注射针退至血管外，观察注射部位，确定无活动性出血。将胃镜和注射针拔除。术后，给予心得安（陕西永寿制药有限责任公司，国药准字H61020344）10mg口服，3次/d，长期维持治疗，使基础心率保持在55～60次/min。1个月后复查胃镜。对静脉曲张未消失者，则行第二次EVL联合EIS和（或）三明治夹心法联合EIS治疗。之后，每隔3个月复查胃镜，连续2次检查无异常情况发生，则改为6～12个月复查胃镜，随访1年。

1.3 疗效判定[8]止血成功：术后3天内无活动性出血，粪便变黄；再出血：活动性出血治疗后停止3天后再次出现呕血和（或）便血；静脉曲张消失：内镜未见静脉曲张；静脉曲张复发：随访期间静脉曲张消除后复查内镜再次出现静脉曲张。

1.4 统计学处理 应用SPSS18.0软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，采用 t检验，计数资料采用x2检验，采用Logistic回归分析再出血的危险因素，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 不同类型EGVB患者临床疗效比较 本组手术止血成功率为100.0%。治疗1月后观察，EGVB 1型患者静脉曲张消失率明显高于2型或1型合并2型患者，静脉曲张复发率显著低于2型或1型合并2型患者（P＜0.05）；不同类型静脉曲张患者治疗后再出血率无显著性差异（P＞0.05，表1）。

2.2 再出血与未再出血患者相关因素比较 单因素分析显示，再出血患者男性多（P＜0.05），年龄大（P＜0.05），门静脉内径宽，Child-Pugh 评分高（P＜0.05），而血清白蛋白水平和血钠浓度显著降低（P＜0.05，表2）。

2.3 乙型肝炎肝硬化并发EGVB患者治疗后再出血多因素分析 经Logistic回归分析，发现门静脉内径和Child-Pugh评分是影响乙型肝炎肝硬化并发EGVB患者治疗后再出血的危险因素，而血清白蛋白和血钠浓度是发生再出血的保护因素（表3）。

表1 不同类型EGVB患者临床疗效（%）比较

表2 再出血与未再出血患者有关资料（%,±s）比较

表2 再出血与未再出血患者有关资料（%,±s）比较

再出血（n=35） 未再出血（n=85） t/x2 P男性 30（85.7） 42（49.4） x2=13.613 ＜0.001年龄(岁) 68.5±12.5 46.3±8.4 t=11.326 ＜0.001重度静脉曲张 24（68.6） 60（70.6） x2=0.048 0.827腹水 15（42.9） 33（38.8） x2=0.168 0.682吸烟 12（34.3） 38（44.7） x2==1.108 0.293输血量（ml） 332.6±86.5 310.2±84.6 t=1.305 0.095 Child-Pugh评分 10.3±2.1 7.4±1.3 t=9.243 ＜0.001白蛋白（g/L） 23.4±5.5 33.8±6.7 t=7.937 ＜0.001胆固醇（mmol/L） 3.2±1.0 3.2±1.2 t=0.387 0.700血氨（μmol/L） 76.9±16.4 72.6±12.9 t=1.491 0.138血糖（mmol/L） 5.8±1.5 5.4±1.2 t=1.630 0.106血小板计数（×109/L） 123.6±52.4 112.5±46.3 t=1.152 0.252血红蛋白浓度（g/L） 81.5±23.6 83.5±26.5 t=0.373 0.710门静脉内径（cm） 1.5±0.5 1.2±0.2 t=5.464 ＜0.001脾脏厚度（cm） 4.7±1.2 4.8±1.2 t=0.464 0.644血钠（mmol/L） 124.6±31.7 137.4±36.3 t=2.590 0.011血钙（mmol/L） 1.9±0.6 2.1±0.8 t=0.334 0.739

表3 影响EGVB患者治疗后再出血的多因素分析

3 讨论

内镜下套扎术是治疗消化道出血常用的一种方法[9，10]，通过套扎出血血管达到止血的目的[11，12]，但是胃底静脉较粗，套扎后套扎环易脱落，往往需要在相关药物的配合下才能达到止血的效果。聚桂醇和组织黏胶是临床上最为常用的硬化剂，注射到血管内后能增大血管的接触面积，延长接触时间，并且具有安全、有效、快捷等优点[13-15]。在内镜下治疗后，往往需要配合药物治疗，如β受体阻滞剂，经常常用的药物为心得安，可以长期用药，以维持降低门静脉压力，防治再出血。本研究采用内镜联合药物治疗后止血成功率为100.0%，与李应杰[16]等研究结果相似。治疗后，EGVB 1型患者静脉曲张消失率明显高于2型或1/2型患者，静脉曲张复发率显著低于2型或1型/2型患者（P＜0.05），提示内镜联合药物对1型患者临床治疗效果最好。在本研究发现，EVL联合EIS治疗和（或）组织黏胶内镜下注射联合EIS治疗疗效并不会因为静脉曲张分型不同而不同，且两种治疗方法均安全有效，先前报道[17-20]结果相似。

在治疗了乙型肝炎肝硬化并发EGVB后，还需要预防再次出血。本组治疗后再出血发生率为39.2%，而引发患者再出血的危险因素与门静脉内径和Child-Pugh评分有关。门静脉内径导致患者发生再出血的原因可能与食管下段及胃底静脉血流经过胃冠状动脉直接回流入门静脉主干，因此门静脉受到的影响最大，进而导致门静脉内径增宽，门静脉压力增高，静脉曲张明显，从而造成患者术后再次出血。Child-Pugh评分是临床上用来评估肝硬化患者肝脏储备功能的指标，因此其能反映患者再出血情况，与有关研究结果相似。所以，针对乙型肝炎肝硬化并发EGVB患者在行手术联合药物治疗后可通过检测门静脉内径和评估Child-Pugh评分来判断患者发生再出血的风险。

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