中西医结合治疗老年脓毒症继发急性胃肠功能损伤患者的临床研究*

程 玲 高志凌 陈 韵

（安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031）

重症加强护理病房（ICU）收治的危重患者，常会出现血流动力学不稳定，全身炎症反应，导致胃肠黏膜缺血，通透性增加，黏膜屏障完整性遭到破坏，胃肠动力及分泌功能紊乱，严重时引发肠腔内大量细菌及其毒性产物移位，加重多器官功能衰竭，危及患者生命。有国外研究表明，ICU重症患者中一半以上存在胃肠功能障碍［1］。所以对胃肠功能障碍患者进行早期行之有效的干预，改善其预后，迫在眉睫。本研究通过中西医结合方法对急性胃肠功能损伤（AGI）脓毒症患者进行研究，探讨中医药对本病的症状及相关指标的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：西医诊断标准符合《急诊与灾难医学》脓毒血症的诊断标准［2］。同时符合欧洲危重病医学会对危重患者急性胃肠损伤临床分级指导意见（2012 年）AGI的分级标准［3］。 中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则》［4］“脾胃气虚，肠燥热结”证，神疲气短，乏力懒言，自汗，食少腹胀，大便秘结，胸腹痞满，恶心欲吐，舌淡，脉虚无力。主症：神疲气短，乏力，食少腹胀，大便秘结，脉虚无力。次症：懒言，自汗，胸腹痞满，恶心欲吐，舌淡。其中，主症必备，具有1项或1项以上次症，即符合中医辨证标准。上述表现，主症每1项符合者计2分，次症每1项符合者计1分，累计患者的症状得分。2）纳入标准：符合西医诊断标准；辨证属脾胃气虚，肠燥热结证；年龄50~95岁；无明显器质性损害者；所有患者自愿参加本研究并签署知情同意书。3）排除标准：不符合中医和西医诊断标准者；需禁食禁药者；近期存在胃肠道创伤者；入住时存在肠出血、消化道穿孔、肠瘘等肠道病变者；基础合并严重肝肾功能不全及心血管疾病者；妊娠、哺乳期妇女、存在相应药物过敏史者。

1.2 临床资料 选取2014年2月至2017年7月笔者所在医院ICU收治的老年脓毒症急性胃肠功能损伤患者40例，按随机数字表法分为对照组（西医基础治疗）与研究组（西医基础+中药治疗）各20例。对照组男性12例，女性8例；年龄50～94岁，平均（76.45±9.45）岁。研究组男性13例，女性7例，年龄51～95岁，平均（77.15±8.98）岁。两组性别、年龄等资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组进行病因治疗，在抗感染、液体复苏、加强血糖控制等基础上，及早给予肠内营养支持和维持生命体征等治疗。研究组在对照组基础上加用益气通腑方（该方由小承气汤加减，药物由笔者所在医院药房提供）：大黄6 g，厚朴6 g，炒枳实 6 g，党参10 g，白术 10 g，茯苓 10 g，炙甘草 3 g。每日 1 剂，水煎取汁200 mL，分2次服用，5 d为1个疗程。

1.4 疗效标准［4］按计算公式（尼莫地平法），减分率＝（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100%。临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，减分率≥95%。显效：中医临床症状、体征明显改善，70%≤减分率＜95%。有效：中医临床症状、体征均有好转，30%≤减分率＜70%。无效：中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重，减分率＜30%。

1.5 观察指标 观察两组治疗前后器官功能评分、序贯器官衰竭评分（SOFA评分）及急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）变化。治疗前后炎症反应标志物：白细胞（WBC）和超敏C反应蛋白（hs-CRP）值变化以及生化标志物血清肠型脂肪酸结合蛋白（IFABP）、二胺氧化酶（DAO）和肠三叶因子值（ITF）变化。

1.6 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验，组内比较采用配对资料t检验，两组间比较采用独立样本t检验；等级资料采用秩和检验。组间比较以χ2或t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组中医证候疗效比较 见表1。研究组中医证候总有效率高于对照组（P＜0.01）。

表1 两组中医证候疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后SOFA评分及APACHEⅡ评分比较见表2。两组治疗前SOFA评分及APACHEⅡ评分比较，差别均不大（均P＞0.05）。两组治疗后SOFA评分及APACHEⅡ评分与治疗前比较均降低（P＜0.05或P＜0.01），且研究组改善均优于对照组（P＜0.05 或 P＜0.01）。

表2 两组治疗前后SOFA评分及APACHEⅡ评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后SOFA评分及APACHEⅡ评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.05，△△P＜0.01。 下同。

组 别 时 间 S O F A评分 A P A C H EⅡ评分研究组 治疗前 7.1 8±0.6 1 2 3.9 8±2.3 1（n＝2 0） 治疗后 3.6 5±0.3 2**△△ 1 5.9 8±1.4 8**△对照组 治疗前 7.1 1±0.7 2 2 4.0 9±2.3 9（n＝2 0） 治疗后 5.6 1±0.6 1* 1 8.0 2±1.6 4*

2.3 两组治疗前后炎症指标WBC和hs-CRP水平比较 见表3。两组治疗前炎症指标WBC和hs-CRP值比较，差别均不大（均P＞0.05）。两组治疗后炎症指标WBC和hs-CRP值与治疗前比较均降低（均P＜0.05），且研究组改善均优于对照组（均P＜0.05）。

表3 两组治疗前后WBC和hs-CRP水平比较（±s）

表3 两组治疗前后WBC和hs-CRP水平比较（±s）

组 别 时 间 W B C（×1 0 9/L） h s-C R P（m g/L）研究组 治疗前 2 0.4 1±2.1 5 1 1.9 8±1.6 3（n＝2 0） 治疗后 1 1.5 8±1.3 2*△ 2.9 8±0.3 1*△对照组 治疗前 2 0.2 1±2.2 1 1 1.5 1±1.5 8（n＝2 0） 治疗后 1 5.9 0±1.6 1* 4.6 8±0.5 2*

2.4 两组治疗前后IFABP、DAO和ITF水平比较 见表4。两组治疗前IFABP、DAO和ITF值比较，差别均不大（均P＞0.05）。两组治疗后IFABP、DAO和ITF值与治疗前比较均降低（均P＜0.05），且研究组改善均优于对照组（均 P＜0.05）。

3 讨 论

脓毒症是ICU多发的危急重症，患者伴发AGI在临床上屡见不鲜。AGI根据其症状属于中医学“便秘”“痞证”“腹满”等疾病范畴，早在《伤寒论》就有较为详实的记载“阳明之为病，胃家实是也”。各医家多使用承气汤类方防治本病，收到良好的治疗效果［5］。ICU收治的患者多年老体衰，久病不已，中气必损，耗伤脾气，脾胃运化失司，则致脾胃气虚。故临床上脾胃气虚，肠燥热结证这种本虚标实的患者十分常见。本研究通过小承气汤加减的益气通腑方治疗，其中大黄泻热通便，厚朴行气散满，枳实破气消痞，党参、白术益气补脾，茯苓健脾和胃，炙甘草和中缓急，调和药性。诸药合用，共达健脾益气，轻下热结，除满消痞之效。现代医学研究表明，小承气汤具有抗感染作用，其原液对葡萄球菌与大肠杆菌均有较好疗效，尤其对葡萄球菌抗菌作用显著。同时小承气汤有促进胃底平滑肌的运动，加速胃排空，并能明显增加肠管血流量、肠蠕动容积和推动功能，降低肠壁毛细血管的通透性，改善炎症肠管血运状态，促进炎症肠管水肿消退［6］。方中君药大黄含有的多种有效成分大黄酸、大黄素、鞣质和芦荟等，可增加肠蠕动，抑制肠道内毒素的吸收和肠道菌群移位，维护胃肠屏障功能；对多数革兰阳性菌及阴性菌、病毒有较强的抑制作用；具有抗氧化及调节补体免疫功能等多种功效。王冰等通过研究发现大黄能明显改善ICU重症患者的胃肠功能，降低多器官功能障碍综合征的发生率和病死率［7］。厚朴的主要活性成分厚朴酚也具有中枢性肌肉松弛，抗菌，抗炎，抗氧化，抗溃疡，激素调节等多种药理作用，在消化系统具有着双向调节胃肠运动，提高脓毒症大鼠回肠中具有修复受损细胞作用的超氧化物歧化酶的活性和降低回肠中脂质氧化终产物丙二醛水平［8］。枳实同样能使胃肠道平滑肌兴奋性增加，增强胃肠道收缩功能。

表4 两组治疗前后IFABP和DAO、ITF水平比较（±s）

表4 两组治疗前后IFABP和DAO、ITF水平比较（±s）

组 别 时 间 I T F（n g/m L）I F A B P（n g/m L） D A O（m g/m L）研究组 治疗前 1 4.9 6±1.4 6（n＝2 0） 治疗后 2 0.3 5±2.2 1*△对照组 治疗前 1 4.5 9±1.4 9 9.5 6±0.8 9 3.6 2±0.3 1 1.5 1±0.1 2*△ 1.1 5±0.1 8*△1 0.2 1±1.1 2 3.5 9±0.2 8（n＝2 0） 治疗后 1 5.8 8±1.4 1*3.7 9±0.3 2* 1.9 2±0.2 1*

脓毒症发生时存在炎性介质大量无节制失控性释放，早期即可出现炎性标记物升高。白细胞和hs-CRP是临床上常见的炎症反应标志物，其升高往往意味着患者各身体器官和组织，包括胃肠道出现急性或慢性的感染、炎症、组织损伤等情况，两者水平与炎症的出现及其严重程度呈正相关。研究中选取SOFA评分及APACHEⅡ评分系统，SOFA评分用于多器官功能衰竭，与危重患者的病死率有良好的相关性。而APACHEⅡ评分系统是目前临床上ICU应用最广泛、具权威的评价系统之一，能够较准确预测患者的病死率，ICU住院患者APACHEⅡ评分越高，AGI发生率越高，病情严重［9］。

入住ICU的危重症患者机体已受到外界强烈打击，此时机体反应总是优先保证心、脑、肺等重要脏器的血供，而胃肠道则作为次要保护器官加以牺牲，从而导致急性胃肠功能损伤发生。AGI发生时会伴随相应生化标志物变化，其中有代表性的指标有IFABP、DAO和ITF。IFABP是特异地存在于成熟小肠绒毛上皮细胞的一种胞质蛋白，在生理状态下，循环中可以检测出的IFABP含量很少。但小肠绒毛细胞对缺氧以及低灌注极其敏感，故肠壁发生缺血-再灌注损伤早期时，肠壁上皮细胞就会出现坏死脱落，导致胞质中大量IFABP释放入血，血清中的IFABP浓度迅速升高。研究报道指出，血清IFABP诊断急性肠缺血的灵敏度和特异度皆可达到74.2%以上［10］。同时多项研究均认为，IFABP检测可提高肠缺血的诊断，是反映肠上皮屏障完整性的早期敏感指标［11-12］。DAO是主要存在于肠绒毛细胞中具有较高催化活性的细胞内酶，其他组织和细胞中含量较少［13］。它具有促进细胞修复，保护肠黏膜的作用。正常情况下，血清中DAO含量极少，若肠壁细胞缺血坏死，DAO随坏死细胞脱落进入肠腔或释放入血，导致肠黏膜组织中DAO下降，肠腔内、肠系膜淋巴结及循环中DAO水平上升［14］，研究表明血液中的DAO水平变化可反映肠道黏膜损伤程度［15］。动物实验显示，血DAO升高水平与肠缺血持续时间及黏膜损伤程度一致，其诊断肠系膜上动脉闭塞的灵敏度和特异度均接近100%［16-17］。ITF是一种由肠杯状细胞合成，对胃肠黏膜及屏障结构起保护作用的因子，可以通过激活ERK1/2信号通路促进胃黏膜上皮细胞增殖和迁移［18］，对抗蛋白酶的消化，达到促进胃肠黏膜重建与修复的作用。

杨灿等通过大样本回归性研究发现，经大黄治疗能显著降低住院患者DAO、CRP水平［19］。本研究结果表明，研究组在改善脾胃气虚，肠燥热结证AGI患者的中医证候方面有良好效果。同时可有效降低患者血清白细胞和hs-CRP、IFABP、DAO，升高保护因子ITF水平，改善急性胃肠功能障碍症状，降低患者危重程度评分和病死率。研究结果推测主要和大黄有以下作用有关：一是抑制Na+，K+－ATP酶的活性，促进上皮细胞离子主动运转，同时具有广谱抗菌、抗病毒的作用；二是大黄具有胃肠道靶向治疗的功效，促进了胃肠道蠕动，把细菌与毒素排出体外；三是大黄能够双向调节免疫功能，其所含有的大黄素不但能够抑制T淋巴细胞增殖，而且能够降低内毒素水平。

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