年轻女性下肢间歇性跛行患大动脉炎患者一例

张敏，蒋雄京，邹玉宝，卿平，杨瑶瑶，车武强，熊洪亮，陈阳，刘加林

1　临床资料

患者女性，40岁，因“双下肢间歇性跛行伴劳力性心慌18年，加重3个月”入院。18年前产后始出现双下肢快速行走乏力，伴劳力性心慌气促，休息3～5 min可缓解，轻体力活动未受限，未予重视。1年前开始散步500 m左右即感乏力，伴心慌、偶伴头晕。自述当地医院查“双上肢血压正常”，诊断“心功能不全”，给予对症治疗后，心慌气促症状明显缓解。3个月前因心慌、头痛再次就诊，行冠状动脉造影发现双侧锁骨下动脉闭塞，考虑多发性大动脉炎，转诊阜外医院。四肢血压：右上臂134/97 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左上臂138/97 mmHg，双下肢血压测不出。双上肢桡动脉搏动对称清晰，双下肢动脉搏动未触及；颈、胸部可闻及血管杂音。化验常规炎性标记物未见明显异常、B型利钠肽（BNP） 1 639 pg/ml。超声心动图示：左心房内径31 mm，左心室舒张期末径49 mm，室间隔厚度（IVS）12 mm，左心室射血分数（LVEF）30%，左心室壁增厚。计算机断层血管造影（CTA）成像示（图1～4）：左肺动脉狭窄；主动脉弓部及降主动脉管壁增厚，多发钙化斑块；双侧锁骨下动脉闭塞；双肾动脉近端狭窄50%～70%，腹主动脉自肾动脉开口以远的中段闭塞，远端及双侧髂总和髂外动脉弥漫狭窄90%；胸壁及腹壁多发侧支显影。于2017-06-20在我院行外周血管造影证实了CTA结果。基于以上证据，临床确诊为大动脉炎（广泛型）。治疗：口服醋酸泼尼松20 mg qd，琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg qd，苯磺酸氨氯地平片5 mg qd。服药二周后心慌、头痛明显减轻。

图1　计算机断层血管造影所示主动脉增厚钙化

图2　计算机断层血管造影所示左肺动脉狭窄

图3　弓上动脉计算机断层血管造影

2 讨论

图4　主动脉计算机断层血管造影

大动脉炎容易被临床漏诊。本例从出现症状至确诊费时近18年，期间被多家医院漏诊，临床医师应从中吸取经验教训。究其原因可能是被上肢血压假性正常所掩盖，因为患者虽然双侧锁骨下动脉均闭塞，但侧枝循环代偿良好，导致血压假性正常而漏诊。本例长时间存在下肢间歇性跛行，但一直未查下肢动脉搏动情况及血压，导致髂、腹主动脉阻塞的症状被忽视。该患者四肢动脉阻塞，虽然肱动脉测到的血压“正常”，但严重低于真实的主动脉血压，因此，患者即使出现劳力性心慌、心电图ST-T改变、左心室肥厚、左心室射血分数降低等高血压心力衰竭临床表现，也未能改变临床医生对于疾病的重视。

因此，临床遇有年轻女性患者存在可疑症状时，需加强筛查四肢血压，必要时早期行CTA检查。另外，要及时更新对于大动脉炎的认知，本例如果运用我们新近提出的大动脉炎诊断标准，会显著提高诊断的敏感性，有可能早期避免漏诊或者误诊。