体外反搏治疗严重冠状动脉痉挛一例

刘贞，赵佳佳，张海涛，樊俊雅，张照，张辉

1　临床资料

患者女性，52岁，以“胸痛2 h”为主诉入院。入院2 h前无明显诱因出现胸骨后疼痛，呈压榨感，活动时加重，伴出汗、乏力，持续不缓解，遂急诊入院。查体：体温36.3℃，脉搏68次/min，呼吸20次/min，血压140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,急性病容，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心率68次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。入院时心电图示（图1）：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高约0.1 mV，T波相对高耸，Ⅰ、aVL导联出现ST段轻度压低，T波倒置，心肌标志物阴性。入院诊断：冠心病，急性下壁心肌梗死，心功能Ⅰ级（Killip分级）。急诊行冠状动脉（冠脉）造影（图2A、2B）示：右冠脉左室后降支中段完全闭塞，于此处置入支架1枚再次冠脉造影（图2C）示：右冠脉左室后降支中段残余狭窄0%。术后患者胸痛明显减轻，查心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段回落至正常，T波倒置。入院8 h实验室检查示：肌红蛋白448.1 ng/ml，肌钙蛋白15.1 ng/ml，肌酸激酶同工酶 46.4 ng/ml，N末端B型利钠肽原 136 ng/ml，支持急性心肌梗死诊断。

图1　患者入院时心电图

图2　患者冠状动脉介入治疗前左冠状动脉（2A）、右冠状动脉（2B）造影结果及冠状动脉介入治疗后右冠状动脉造影结果（2C）

术后规范应用抗血小板、调脂、控制心室率、抑制心室重构、改善循环、营养心肌等药物，仍频繁发作胸骨后疼痛，性质同前，程度较入院时轻，持续时间约2～3 min，4～6次/d，白天、夜间均有发作，未捕捉到发作时心电图，考虑为冠脉介入治疗术后焦虑相关，未做特殊处理。术后第6 d，患者无明显诱因再次出现胸骨后疼痛，呈压榨性伴出汗、乏力、恶心、呕吐，持续不缓解，行心电图（图3）示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背型抬高达0.4 mV，Ⅰ、aVL导联ST段压低达0.3 mV。考虑支架内血栓形成、再发心肌梗死，遂再次急诊行冠脉造影（图4A）示：右冠脉内膜不光滑，全程弥漫性狭窄，中段最重处约99%，后降支可见支架影，支架内未见狭窄。明确此次胸痛为严重冠脉痉挛所致，反复冠脉内推注硝酸甘油、维拉帕米等药物后狭窄缓解（图4B），患者胸痛明显减轻。术后复查心电图未见明显异常。

图3　患者冠状动脉介入治疗第6天胸骨后疼痛再次发作时心电图

图4　患者第二次冠状动脉造影用解痉药物前（4A）和用解痉药物后（4B）

2　讨论

冠脉痉挛是冠脉功能异常的表现，可导致心肌缺血、心绞痛、心肌梗死甚至猝死等。该患者经皮冠脉介入治疗后心绞痛反复发作，再次行冠脉造影证实术后第6 d严重胸痛为冠脉重度痉挛所致，结合首次冠脉造影整体血管情况良好，不排除首次心肌梗死亦为痉挛所致。术后反复心绞痛发作，考虑均为冠脉痉挛所致，与首次介入治疗对冠脉血管内皮进一步损伤有关，致使冠脉痉挛加重。接受体外反搏治疗后，患者未再发作心绞痛，说明体外反搏治疗严重冠脉痉挛治疗有效。

体外反搏是一种无创辅助循环技术，其治疗过程中即时的血流动力学及双脉动效应，大大提高舒张期平均压力，使冠脉内平均动脉压及血流速度明显加快，血流切应力也明显增加[1]。在血流切应力的作用下，冠脉的内皮结构及功能进一步优化，血管内皮的氧化应激反应受到抑制，体内炎性因子降低[2]。研究表明，体外反搏可减少血内皮素浓度，升高一氧化氮浓度[3]，这些机制对抑制冠脉痉挛的发生具有重要作用。该患者确切的治疗效果也是对上述理论的有力支持[4]。

冠脉痉挛是冠心病心绞痛发作的重要病理、生理变化之一，由于直观检测手段的局限性，不易获得阳性结果，易被忽视，患者得不到适当的治疗，病情不易控制[5]。该患者已被证实心绞痛发作为冠脉反复痉挛所致，仅药物治疗未得到良好控制，应用体外反搏后效果良好，印证了体外反搏可保护血管内皮结构、改善内皮功能[4]。体外反搏作为缺血性疾病治疗的一种手段，具有安全、有效、经济、可行的特点，在冠心病的治疗中应有更加重要的地位，适合我国国情，应大力推广。

[1]郑振声. 体外反搏的过去现在与将来[J]. 中山大学学报(医学科学版), 2006, 27(6): 601-605. DOI: 10. 3321/j. issn: 1672-3554. 2006.06. 001.

[2]Bonetti PO, Barsness GW, Keelan PC, et al. Enhanced external counterpulsation improves endothelial function in patients with symptomatic coronary artery disease[J]. J Am Coll Cardiol, 2003,41(10): 1761-1768. DOI: 10. 1016/S0735-1097(03)00329-2.

[3]Braith RW, Conti CR, Nichols WW, et al. Enhanced external counterpulsation improves peripheral artery flow-mediated dilation in patients with chronic angina: a randomized sham-controlled study[J]. Circulation, 2010, 122(16): 1612-1620. DOI: 10. 1161/CIRCULATIONAHA. 109. 923482.

[4]汪志刚, 张苗青, 郑振声, 等. 体外反搏对冠心病患者血管内皮及其功能的影响[J]. 中国循环杂志, 2006, 21(6): 416-418.

[5]黄浙勇, 钱菊英, 葛均波, 等. 重新认识血管痉挛性心绞痛[J]. 中华心血管病杂志, 2011, 39(11): 1055-1057. DOI: 10. 3760/cma. j.issn. 0253-3758. 2011. 11. 020.