老年二尖瓣反流住院患者的临床特征与诊疗现状分析

诸葛瑞琪，侯晓沛，齐喜玲，郭新华，吴永健

瓣膜性心脏病是老年心脏病的主要类型之一。发达国家流行病学调查显示，二尖瓣反流（MR）的发病率居老年人各类瓣膜病首位[1]，其中中度及中度以上MR的发生率高达10%[2]。MR严重威胁老年人的健康和生存，病情进展可导致心力衰竭、心律失常甚至死亡。2014年美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学院（ACC）发布的心脏瓣膜病患者处理指南推荐，有症状的原发性重度MR患者适宜接受外科干预治疗[3]。老年MR患者病史长、合并多系统疾病，其临床特征、诊疗策略与非老年MR患者的不同。国外文献统计，约50%的重度MR患者因高龄或罹患多系统疾病，导致手术风险过大而放弃外科手术[4,5]。

目前中国关于MR诊疗现状的临床研究较少[6,7]，且多为小样本研究。我国二尖瓣疾病患者的人口学特征、临床特征、治疗情况、预后等情况尚缺乏准确而全面的数据和资料，更缺乏对老年MR患者与非老年MR患者的临床特征和诊疗现状的比较。本研究回顾性分析了中国医学科学院阜外医院单中心的大样本数据，以了解在当前指南指导下我国老年MR住院患者与非老年MR住院患者的临床特征与诊疗现状，为中国MR患者的诊疗决策提供更有利的依据。

1　资料与方法

研究对象：本研究为大型单中心回顾性研究，连续入选2014-05-01至2015-04-30期间入住中国医学科学院阜外医院、经超声心动图检查确诊为中度及中度以上MR的1 741例患者，根据年龄，将680例（39.06%）≥60岁的患者分入老年MR组，1 061例（60.94%）＜60岁的患者分入非老年MR组。

方法：采集两组患者入院时的基线资料，包括性别、年龄、住院病区、就诊原因及既往病史（有无冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史），记录冠状动脉造影结果（单支、双支、三支病变）。记录所有住院患者入院后首次经胸超声心动图（手术患者取首次术前超声心动图）结果，收集MR程度（中度、中-重度、重度）、有无联合瓣膜病变（合并除二尖瓣外的其他瓣膜狭窄或关闭不全）、有无二尖瓣钙化，记录左心室射血分数（LVEF）并分级（＞60%、≤60%）、左心室舒张末期内径、左心房内径。综合超声心动图结果及病史，分析MR病因类型。计算患者的术前风险评分即EuroSCOREⅡ术前风险评分（低危：1～2 分；中危：3～5分；高危：＞ 5分），记录患者住院期间的主要治疗方式（有无手术治疗、手术方式、所用人工瓣膜类型）及院内预后情况。

统计学分析：应用SPSS 22.O统计软件进行统计处理分析。正态分布的计量资料用均数±标准差表示，采用独立样本t检测；计数资料以百分率（%）表示,采用χ2检验或者Fisher精确检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　老年MR组和非老年MR组患者的基线一般特征（表1）

老年MR组患者的平均年龄高于非老年MR组患者 [（66.98±5.94）岁 vs（46.04±10.05）岁 ]，组间差异有统计学意义（P＜0.001）。老年MR组＞80岁的患者24例（3.53%），男性患者397例（58.99%），女性患者283例（41.01%）。多数（58.82%）老年MR组患者就诊于外科病区，其中394例（57.94%）患者首诊主诉为瓣膜病相关症状。

老年MR组合并高血压（45.44% vs 25.17%）、糖尿病（19.56% vs 8.48%）、高脂血症（35.29%vs 19.51%）等动脉粥样硬化危险因素以及冠心病（37.79% vs 17.43%）、不稳定性心绞痛（14.56% vs 6.41%）的患者比例均高于非老年MR组，差异均有统计学意义（P均＜0.001）。冠状动脉造影结果显示，两组患者冠状动脉受累情况存在明显差异（P＜0.001）。老年MR组患者EuroSCOREⅡ平均得分为（5.54±2.42）分，显著高于非老年MR组平均得分[（3.15±1.66）分]，且两组患者EuroSCOREⅡ分级情况存在显著差异（P均＜0.001）。

表1　老年MR组和非老年MR组患者的基线一般特征[例(%)]

2.2　老年MR组与非老年MR组患者的超声心动图及病因特征比较（表2）

老年MR组中合并LVEF下降（LVEF≤60%）的患者比例高达57.79%，显著高于非老年MR组（47.22%，P＜0.001）。老年MR组患者左心室舒张末期内径比非老年MR组更大[（57.72±12.37）mm vs（57.33±10.19）mm，P＜0.001]。 老 年 MR 组 患者合并联合瓣膜病变的患者比例较非老年MR组低（35.59%vs 40.81%，P=0.029）。其他指标如左心房内径、左心室后壁厚度、LVEF平均值、二尖瓣钙化比例，两组之间的差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

老年MR组最常见的病因类型为退行性MR（41.18%），其次是风湿性（20.29%）、缺血性MR（18.24%）。两组的MR病因分布具有显著差异（P＜0.001）。两组MR程度之间的差异无统计学意义（P=0.091）。

表2　老年MR组与非老年MR组患者的超声心动图及病因特征[例(%)]

2.3　老年MR组与非老年MR组患者的治疗特征和预后比较（表3）

在治疗方式的选择方面，老年MR组接受外科手术治疗的比例显著低于非老年MR组（54.71% vs 63.90%，P＜0.001），老年MR组中45.29%的患者仅接受药物保守治疗，非老年MR组中这一比例为36.1%。两组在手术术式（二尖瓣瓣膜置换术或成形术）的选择比例上无显著差异，但老年MR组二尖瓣瓣膜置换术选择生物瓣的比例更高（53.88% vs 18.67%，P＜0.001）。

老年MR组中共6例（0.88%）患者在住院期间死亡，非老年MR组中住院期间死亡4例（0.38%），组间差异无统计学意义（P=0.173）。

表3　老年MR组与非老年MR组患者的治疗特征和预后比较[例(%)]

3　讨论

目前我国尚缺乏权威性的老年瓣膜病流行病学调查数据，2014年针对我国河北地区3 948例60岁以上受试者的统计数据显示，老年人中MR发病率约为1.17%[8]。本研究数据尽管未能显示老年MR的发病率，但MR患者中老年患者占比高达39.06%，≥80岁的高龄患者比例为1.38%。

病因分布方面，国外文献显示，老年瓣膜性心脏病以退行性钙化病变为主的主动脉瓣狭窄和MR最为常见，占总数的90%以上[9]。我国属发展中国家，风湿性心脏病曾一直是我国心脏瓣膜病的主要病因。我国成人心外科数据库近年来的统计结果显示，我国心脏瓣膜病病因谱已经发生了巨大变化，1997年至2013年，风湿性心脏瓣膜病比例已从60%下降至40%以下，退行性心脏瓣膜病的比例则持续升高，从10%以下上升至近30%[10]。本研究数据也印证了这种病因转变：老年MR组退行性病变的比例高达41.18%，是老年MR的首位病因；另外，不论在老年MR组还是非老年MR组，导致MR的首要病因都是退行性病变而非风湿性病变，这一结果可能与医疗进步带来的风湿性疾病诊疗和预防能力提高有关。此外，风湿性心脏瓣膜病累及二尖瓣的主要表现为二尖瓣狭窄，MR相对少见。随着我国人口老龄化的加剧和医疗的不断进步，将来退行性心脏瓣膜病很可能取代风湿性心脏瓣膜病，成为我国瓣膜病的首要病因。

除了退行性MR和风湿性MR之外，缺血性MR也是重要的病因类型之一。缺血性MR不是由于二尖瓣结构病变所致，而是继发于左心室扩大、心肌梗死所致的乳头肌缺血、梗死心肌的重构等病变[11]。老年继发性MR的类型以缺血性MR为主，其在老年MR组的比例达18.24%，而在非老年MR组这一比例仅为8.67%。这可能与近年来冠心病及动脉粥样硬化危险因素如高血压、糖尿病、高脂血症等的发病率不断升高有关。本研究提示，相比于非老年MR组，老年MR组合并上述动脉粥样硬化危险因素的患者比例显著增高，合并冠心病的患者比例亦显著高于非老年MR组，且不稳定性心绞痛较非老年MR组更为多见。有观察性研究数据显示，在心肌梗死、冠状动脉血运重建、慢性充血性心力衰竭患者中，合并继发性MR者的死亡率高于无MR的患者[12]；因此，对于缺血性MR患者，应考虑积极改善MR。

本研究中，患者首诊主诉并非都是心脏瓣膜病相关症状，1741例MR患者中以瓣膜病相关症状为首诊主诉者仅占61.23%，老年患者中这一比例更低至57.94%。MR患者通常在病情进展早期无显著症状，直至出现心力衰竭症状方才就诊。相当一部分患者以冠心病、心肌病等其他心脏病症状就诊，行常规超声心动图检查时发现心脏瓣膜病。发达国家调查结果显示，在无瓣膜性心脏病病史的老年人群中，首次筛查出中度及中度以上瓣膜性心脏病的比例达6.4%[13]。由此可见，很多老年瓣膜性心脏病患者不能及时得到诊断。因此应对心脏科各类病因就诊的患者行常规超声心动图检查，这对于提高MR的检出率至关重要。

迄今为止，外科手术进行二尖瓣瓣膜置换或修补是治疗严重MR的最佳选择。2014年AHA/ACC指南推荐，有症状的重度原发性MR患者应接受外科干预治疗[3]，这对于老年患者也是适用的。因此即使在当前指南的指导下，临床上MR患者的手术干预治疗比例仍然较低[4]。国内尚缺少关于MR治疗现状的权威统计数据。本研究中单中心数据回顾性分析显示，入组的1741例中度及中度以上MR患者中手术干预率仅为60.31%，近40%的患者未能接受手术干预。在老年MR组，手术干预比例更是低至54.71%，这意味着45.29%的老年MR患者仅接受药物保守治疗，这一比例与国外文献报道的50%相近[5]。老年MR组患者接受外科手术治疗的比例显著低于非老年MR组，这可能与老年MR组的手术风险更高有关。此外，我国老年MR患者通常术前风险评分更高、合并症更多、心功能更差，这对于外科干预治疗更为不利，在很大程度上导致老年MR患者外科干预率不理想。

经导管二尖瓣手术作为一种微创的介入手术方法，因其具有创伤小、相对安全、疗效好等优点,成为老年二尖瓣反流治疗的另一选择，具有良好的发展前景[14]。MitraClip®(Abbot Vascular, IL, USA)实现了经皮途径完成的Alfieri缘对缘二尖瓣修补。EVEREST研究系列研究奠定了Mitraclip在非外科手术适应证的高危患者中的重要地位[15，16]。根据目前的临床研究证据，2014 年AHA /ACC瓣膜性心脏病管理指南推荐，对于症状严重（纽约心脏协会心功能分级Ⅲ～Ⅳ级）的慢性重度原发性MR患者，如预期寿命较长且因严重合并疾病而不能耐受外科手术，可行Mitraclip手术（推荐级别Ⅱb，证据水平B 级）[3]。

本研究为回顾性研究，未对所有患者进行随访,因此未能了解其预后及影响预后的因素。今后有必要进行前瞻性、多中心的临床研究，对MR患者尤其老年MR患者不同治疗方式下的预后进行密切随访,从而为MR患者的诊治策略提供更全面的理论依据。

[1]Iung B, Vahania A. Epidemiology of acquired valvularheart disease[J].Can J Cardiol, 2014, 30(9): 962-970. DOI: 10. 1016/j. cjca. 2014. 03.022.

[2]Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. 2008 focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines (writing committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvularheart disease): endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons [J]. Circulation, 2008, 118(15): e523-e661. DOI: 10. 1161/CIRCULATIONAHA. 108. 190748.

[3]Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines[J]. J Am Coll Cardiol, 2014, 63(22): e57-185. DOI: 10. 1016/j. jacc. 2014. 02. 537.

[4]Taramasso M, Candreva A, PozzoliA. Current challenges in interventional mitral valve treatment[J]. J Thorac Dis, 2015, 7(9):1536-1542. DOI: 10. 3978/j. issn. 2072-1439. 2015. 04. 58.

[5] Mirabel M, Iung B, Baron G, et al. What are the characteristics of patients with severe, symptomatic, mitral regurgitation who are denied surgery?[J]. Eur Heart J, 2007, 28(11): 1358-1365. DOI: 10. 1093/eurheartj/ehm001.

[6]修宗谊, 谷天祥, 喻磊. 二尖瓣成形术治疗二尖瓣反流89例临床分析[J]. 中国胸心血管外科临床杂志, 2012, 19(6): 676-677.

[7]尹博, 王晓龙, 刘愚勇. 中重度缺血性二尖瓣反流手术疗效的比较研究[J]. 首都医科大学学报, 2015, 36(3): 345-353. DOI: 10. 3969/j.issn. 1006-7795. 2015. 03. 003.

[8]Shu C, Chen S, Qin T, et al. Prevalence and correlates of valvular heart diseases in the elderly population in Hubei, China. Sci Rep, 2016,2(6): 27253. DOI: 10. 1038/srep27253.

[9]Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al. Heart disease and strokestatistics- 2013 update: a report from the American Heart Association. Circulation, 2013, 127(1): e6-245. DOI: 10. 1161/CIR.0b013e31828124ad.

[10]Rao CF, Zhang H, Gao HW, et al. The Chinese cardiac surgery registry: design and data audit[J]. Ann Thorac Surg, 2016, 101(4):1514-1520. DOI: 10. 1016/j. athoracsur. 2015. 09. 038.

[11]Green P, Rosner GF, Schwartz A. Valvular heart disease in older adults: evolving technology to meet the needs of aging patients[J].Aging Health, 2013, 9(2): 205-215. DOI: 10. 2217/ahe. 13. 8.

[12]Grossi EA, Crooke GA, Digiorgi PL, et al. Impact of moderate functional mitral insufficiency in patients undergoing surgical revascularization[J]. Circulation, 2006, 114(1 Suppl): 1573-1576.DOI: 10. 1161/CIRCULATIONAHA. 105. 001230.

[13]d’Arcy JL, Coffey S, Loudon MA, et al. Large-scale communityechoc ardiographicscreening reveals a major burden of undiagnosed valvular heart disease in older people: the OxVALVE Population Cohort Study[J]. Eur Heart J, 2016, 37(47): 3515-3522. DOI: 10. 1093/eurheartj/ehw229.

[14]叶蕴青, 吴永健. 功能性二尖瓣反流的治疗进展[J]. 中国循环杂志,2015, 20(6): 480-482. DOI: 10. 3969/j. issn. 1007-5410. 2015. 06.018.

[15]Feldman T, Kar S, Elmariah S, et al. Randomized comparison of percutaneous repair and surgery for mitral regurgitation: 5-year results of EVERESTⅡ[J]. J Am Coll Cardiol, 2015, 66(25): 2844-2854. DOI:10. 1016/j. jacc. 2015. 10. 018.

[16] Espiritu D, Onohara D, Kalra K, et al. Transcatheter mitral valve repair therapies: evolution, status and challenges[J]. Ann Biomed Eng, 2017,45(2): 332-359. DOI: 10. 1007/s10439-016-1655-x.