论居家养老服务的精准化

◎ 柏 萍

居家养老服务，是以家庭为核心，以社区为依托，以专业化服务为主要形式，充分利用各类社区资源，为居家老年人提供的社会化服务，包括由政府提供的基本公共服务，企业、社会组织提供的专业化服务，基层群众性自治组织和志愿者提供的公益互助服务。我国确立了以居家为基础、社区为依托、机构为补充的养老服务体系发展目标，居家养老成为我国养老的主要方式，促进居家养老服务的精准化，必须厘清层次、分清重点，面向重点人群，使养老服务资源特别是有限的政府养老资源，产生最大效率，让我国养老服务业迈上高质量发展之路。

一、精准化是居家养老服务发展的重要指标

当今我国养老方式包括机构养老、居家养老和家庭养老三种主要类型。居家养老是一种让老年人居住在家中便可以获得社区养老服务的社会化养老方式，是由社区专业服务人员以上门服务、社区日托等形式为老年人提供养老服务，主要满足住家老人物质生活方面的衣食住行用，健康方面的保健、医疗卫生，精神方面的文化娱乐、情感和心理慰藉、心灵沟通等需要。因为老年人习惯于住家并在熟悉的社区环境中养老，因而大力发展依托社区的居家养老服务，是我国养老服务发展的主要目标和任务。

发展老年事业，不仅要以投入和硬件的改善为标准（如养老床位的增加、投入金额的增多），还要以效率为标准（如养老服务的精准度、失能半失能者的养老服务满足程度、失能率的下降程度等）。养老服务的精准化，是指老年人的养老服务需求得到适时和充分的满足，就是将养老服务提供给最需要而又最难获得养老服务的老年群体。美国著名社会学家尼尔·吉尔伯特（Neil Gilbert）在《社会福利的目标定位：全球发展趋势与展望》一书中谈到，社会政策目标群体的定位主要涉及两个问题： 一是如何界定目标定位政策中的“最需要的人”； 二是如何将有限的资源服务于这些“最需要的人”。①发展居家养老服务，主要解决两个问题，一是要找到最需要服务的人，精准确认服务对象；二是将养老服务资源精准供应给这些最需要服务的人。总之，居家养老服务的一个重要发展目标，就是实现供给与需求的无缝对接，促进养老服务资源效率最大化。

二、当前居家养老服务精准化方面存在的主要问题

我国居家养老服务制度实施以来，在中央政府推动下，各地政府不同程度地在辖区内为居家老年群体开展社会化的养老服务，一定程度上保障了部分老年群体的利益，提高了他们的生活质量。但当前居家养老服务在制度建设和实施上存在一些不足，养老服务的精准化程度不高。

（一）居家养老服务对象的选取不够精准

1.居家养老服务对象选取标准粗疏。现在各地识别居家养老服务对象的标准包括以下几种情况：一是年龄标准，如80岁以上高龄老人等。但问题是有些高龄老人身体可能很好，还能自理，而低龄老人中也有不少身体差、缺乏自理能力的，如果把他们排除在外就不合适。二是自理能力标准。有的地方仅凭自理能力差就可以成为政府购买养老服务的对象，但政府养老服务补助是公共服务，主要给那些没有支付能力而需要服务的人，那些有支付能力的人，是没必要花费政府资源的。三是经济状况标准。有的地方以老人经济状况作为获得政府购买养老服务的标准。比如以低保对象、低收入者、“三无老人”作为提供养老服务的标准。这种情况很普遍。为这些对象提供养老金，解决其物质生活需要是应该的。现在的问题是，假如这些老人基本物质生活已经解决，其身体仍然健康而且还能自理，就不需要政府再提供护理费用。四是家庭结构标准，就是仅凭孤寡、空巢或独居就可获得政府购买养老服务。孤寡、空巢或独居的老人，有可能身体状况良好，能自理，也可能经济条件还不错。因为长期的计划生育制度形成的独生子女家庭很多，加上亲子分居生活方式的逐步普及，现在空巢老人越来越多，仅凭空巢、独居就给予养老服务支持是不合理的。五是综合标准。就是上述多种标准叠加，养老服务对象范围扩大了，能将核心服务对象囊括进去，但因为没有对服务对象按需求的充分程度予以细分排序，因而精准化也不足。

2.选择的方式不太合理。很多地方采取被动式的养老服务提供方式。一般是要求老人向社区养老服务供给机构（如社区居委会或者老年人照顾中心）提出服务请求，社区养老机构派遣养老服务工作者或者志愿服务人员前往老人居所提供服务，这种被动式的养老服务提供方式容易将大量无法自理的老人排除在服务之外。

3.动态性不够。养老服务对象状况总是处于动态变动之中，很多地方没有随着服务对象身体状况、经济状况和家庭结构的变动而及时变更服务对象的服务内容和层次，居家养老服务供应滞后于现实需求。

以上种种原因造成养老服务特别是政府提供的兜底服务不能准确锁定目标。

（二）养老服务的专业化程度不高

1.大部分居家养老服务只是提供初级的生活照料服务。服务人员基本以“4050”下岗失业人员和外来进城务工人员为主，大多没有经过系统的业务培训，只能为老年人开展家政服务和初级的照料服务，缺乏专业的身体护理和心理咨询服务。

2.老年需求最大的医疗卫生服务缺乏。社区开展的医疗服务大都是组织体检、举办健康讲座之类，对于上门看病、上门护理、心理咨询等专业性较强的服务未能全面提供。据浙江调查总队在杭州、金华等6个市县的54个社区（村）进行的居家养老生活、需求情况的专题调查显示，享受过各种专业医疗服务的老年人比例均达不到5%。②

（三）居家养老服务投入不足、服务设施滞后

1.投入不能满足养老服务需要。政府提供养老服务补贴普遍不高，老人养老服务津贴一般几百元不等。政府部门经费紧张和基层社区的经济困难，成为大多数欠发达地区开展居家养老服务的首要制约因素。

2.投入不合理。很多社区养老服务设施，与社区医疗卫生服务融合、对接不够，通常只能提供日间照料服务，不能满足高龄、失能老年人生活照料和医疗护理叠加的服务需求。投入上百亿的“星光计划”，资源闲置浪费，居家老人最需要的日间照料、保健康复等服务，绝大多数“星光老年之家”无法提供。

3.信息化水平低。大部分社区，对养老服务对象及其需求信息、养老服务供应主体及其资源信息，做不到及时有效的采集、整合和分析，将其整合到统一的社区平台上去，致使养老服务的供需失衡。

三、居家养老服务对象的精准化识别

养老服务要满足养老服务需求，居家养老服务的精准化首要的就是找到需求，也就是说要对养老服务需求进行精准化识别，这主要包含两个方面，一是对养老服务对象的精准化识别，二是对养老服务项目的精准化识别。

（一）养老服务对象的识别

1.识别的核心标准：自理能力＋经济状况

识别养老服务对象必须具备充分条件，这就是其自理能力和经济状况。只有那些自理能力缺乏的人，才需要他人提供服务，那些失能、半失能老人是服务需求最强烈的人群，但这只是必要条件，而非为其提供服务的充分条件。因为他们需求的服务可以通过亲属提供或自己购买获得，只有那些无经济能力购买服务的服务需求者，才是养老服务的基本对象。年龄（高龄）、家庭结构（孤寡、独居）因素，不等于有供给养老服务的充分条件，因而总体而言，养老服务对象的辨识和选择，要从以年龄、家庭结构为依据转向以自理能力、经济能力为基本依据。从严格的救济性行政给付角度看，我国政府只宜对自理能力和经济能力同时缺乏的老人购买养老服务。

按照“自理能力＋经济状况”标准可以确定政府购买养老服务对象的核心人群，见表1。

2.识别的辅助标准：年龄、家庭结构＋经济状况

老人随着年龄的增长，生理和心理机能日益老化，行动会日益迟缓，身体和心理疾病发生频率会增加，因而在自理的同时，需要他人提供辅助服务。但这不构成政府提供养老服务的充分条件，政府只能对其中的无法从社会（包括家庭）获得（无偿或购买）服务的经济困难者，提供部分养老服务。就现有老年群体来说，主要包括高龄、孤寡、空巢的贫困、低保和低收入老人。政府在优先帮助最需要政府帮助的失能贫困老人的前提下，对有自理能力但高龄、孤寡、空巢的经济困难的老年群体，提供部分养老服务。

3.握紧政府养老服务的兜底功能：分类＋分级

通过上面的分析，政府提供养老服务的对象主要是两类，一类是建立在“自理能力＋经济状况”识别标准上的失能半失能贫困老人，二类是建立在“年龄、家庭结构＋经济状况”识别标准上的高龄、孤寡、空巢贫困老人。两类服务对象的识别，都必须有经济状况的标准。

政府对养老服务对象除了分类，还必须分级，即每类服务需求对象，要根据其需求充分程度，细分供应级别，不能大而化之“一刀切”。政府养老服务的兜底，只能兜住市场有偿服务、家庭养老服务和志愿公益服务不及的养老服务，而识别服务对象的精准程度，取决于“自理能力＋经济状况”“年龄、家庭结构＋经济状况”的复合识别标准及其对养老服务对象的分类分级。

（二）养老服务项目识别

居家老人有物质生活方面的衣食住行用，健康方面的保健、医疗卫生，精神方面的文化娱乐、情感和心理慰藉、心灵沟通等需要。不同类型的老年人对于养老服务的需求是不同的。我们不能把居家养老服务内容无限扩大，将各种社区服务如家政服务、物业服务都拉入养老服务。就是养老服务，也有基本和非基本之分。如衣食住行、学习教育、健身娱乐、情感慰藉、法律咨询、参与社会等内容是非基本的养老服务，生活照料、医疗保健是基本的养老服务。提高给不能自理老人的养老服务主要是：（1）生活照料；（2）康复护理；（3）医疗保健。无经济能力的失能或失智老年人群的长期照护，是老年人的刚需，是最需要满足的服务，要将失能老人的护理放在政府购买服务重中之重的位置，不能将宝贵和有限的财政资源和政府管理力量主要投放在健康老人和非基本养老服务上。在这方面，过去的“星光老年之家”和现在的老人饭堂的一窝蜂式的大量投入和兴办，是值得我们反思和警醒的。

四、居家养老服务的精准化供给

无论是政府出资为老年人购买的养老服务，还是老人及其家庭个人出资购买的养老服务，都需要解决养老服务的有效供给问题。养老服务供给的精准化，就是组织养老服务资源及时、专业、高效地提供给养老服务对象。为达到这个目的，需要实现养老服务供给的专业化、标准化和信息网络化。

（一）养老服务供给内容的专业化

养老服务主要是指针对老年人的生理和心理特点所提供的专门服务，涉及康复、医疗、护理、心理等专业，只有服务的专业性强，才是精准服务。居家养老服务工作的开展，需要大量经过培训且掌握基本社会工作知识和技能的社会工作者，专业养老人才队伍是实现社会化养老服务专业化的重要基础。

1.要让专业的人做专业的事，由有资质的社会组织、企业开展家庭康复护理、心理咨询等服务。非专业人士提供的养老服务，其精准性将大打折扣。居家养老服务组织，不要疲于应付助餐、娱乐等服务，社区居家养老服务中心对养老服务重点对象能够提供专业的身体保健、护理和康复服务，满足社区老人病前预防、病中护理、病后康复的需求。

2.建立养老服务持证上岗制度。养老服务人员必须获得职业资格认证，服务人员应该是经过专业培训、掌握相关服务本领的持证专业人员，要让具有专业职称的营养师、护理师、康复师等上门提供服务。

3.推动医疗卫生资源向社区、家庭延伸。医疗是居家养老最需要的服务，也是最缺乏的服务，解决这个问题，最重要的是让社会医疗资源伸向社区和家庭。一是建立执业医师到社区养老机构多点执业制度。二是建立社区全科医生上门服务制度。基层医疗卫生机构要与居家老年人家庭建立签约服务关系，提供定期体检、上门巡诊、上门护理和家庭病床等服务，为老年人提供连续性的健康管理服务和医疗服务。三是将为居家老年人提供的医疗和护理服务项目纳入医保支付范围。

4.探索建立长期护理保险制度。长期护理保险提供的护理，是由专业护理人员提供的，可以促进专业护理进家庭。这需要支持、引导商业保险机构开发长期护理保险，为失能老年人提供长期护理保障。广州市2017年8月开始长护险试点，规定选择居家养老的失能老人，也可以通过定点养老院申请长护险，让专业护理机构在家庭建床，并从医疗保险中报销。报销比例比机构护理还高。但是目前仅有3家长护定点机构提供居家护理服务，有居家建床需要的参保人需直接与上述机构联系，在确保机构服务能力的前提下办理居家建床手续。③

（二）养老服务供给内容的标准化

要做到居家养老服务精准化，必须实行服务的规范化、标准化，建立涵盖基础通用标准、服务提供标准到服务支持保障标准的居家养老服务标准化体系。

近几年来，不少地方制定了居家养老服务规范标准或服务实现细则。如上海市2015年8月发布的《社区居家养老服务规范实施细则》，在生活照料、医疗护理、紧急救援、精神慰藉、健康管理、康复辅助、家庭照料支持等方面，制定了服务细则。杭州市上城区作为国家标准化的试点之一，制定了《居家养老服务与管理规范》，对居家养老服务的6大类、50余个项目实施标准化的“菜单式”服务。山东省标准体系涉及面较广，且贴近老年人生活，2016年出台的7项养老标准中就有4项专门针对居家养老服务的生活照料及助餐助浴、代购代缴、陪同就医及康复治疗、家庭环境与设施等方面作出了规定。

（三）养老服务的信息网络化

养老服务的需求和供应总是在变化之中，同时，居家养老服务需要调集社区各种养老服务资源，为确保供应的精准，必须实现服务供应的信息网络化。近年来，“互联网＋”信息技术蓬勃发展，也从技术层面为居家养老服务业的精准化提供了条件。

1.政府主导建设居家养老服务信息化平台。居家养老信息化服务系统，与居家养老服务基础设施建设一样，带有明显的公共物品的性质，政府要为信息化平台建设提供财政补贴以及政策优惠。如广州市依托市政府信息化云平台、政府信息共享平台等基础性公共信息平台，搭建社区居家养老综合服务平台，以信息化手段链接服务资源和服务需求。

2.通过社区养老服务信息平台和物联网系统，整合区域内养老服务资源，广泛引入各类服务资源对接需求。通过“互联网＋”，整个社区医疗服务保健站、托老所、养老院、护理院、照料中心、文化活动中心等服务资源，将这些资源的使用、闲置情况数据进行联网，实现资源的最大化利用。如江苏省苏州市姑苏区于2007年12月开始，选择蔚口街道创建“虚拟养老院”，经过多年的实践和探索，逐步将“虚拟养老院”打造成了“互联网＋”居家养老新模式。该区利用养老服务信息化管理平台，在社会组织供给的基础上，整合了一批优秀的社会服务企业加盟，上门为居家养老服务提供家政便民、医疗保健、物业维修、人文关怀、娱乐学习、应急救助等六大类53项标准化、专业化、亲情化、全方位生活照料服务。④

五、居家养老服务的精准化管理

居家养老服务对象的精准化识别和服务的精准化供应，离不开精准化管理，要通过改革完善相关管理体制机制，明晰政府、社会组织、企业和家庭等服务主体的职能定位，使各主体之间权责明确、协调互动，共同确保养老服务供给的精准化和高效性。

（一）明晰居家养老服务资金的筹集主体

养老服务资金缺乏是制约居家养老服务发展的重要因素，发展居家养老服务首先必须解决养老服务的资金问题。居家养老服务，按服务费用支付方式来划分，包括政府购买服务、市场有偿服务和志愿者公益服务，相应的费用来源是政府补贴、用者付费、社会组织慈善资金。精准养老的资金，需要政府、社会组织、服务对象三方共同努力。

1.政府要加大居家养老服务资金的筹集力度。为经济困难的孤寡、独居、高龄老年人提供基本居家养老服务是政府的基本责任。当前各地财政对养老服务补贴一般每人数百元不等，这对一般家政服务而言，可能差不多，但对专业的生活照料和护理，就是杯水车薪。政府是居家养老服务核心群体的服务购买者，应该加大对居家养老服务的财政力度，并确保福利彩票公益金50%以上支持养老服务业发展。

2.社会组织应广泛开展服务资金的募集。社会组织在承接政府购买养老服务资金的同时，自身要积极开展服务资金的筹集，如慈善资金、社会捐赠资金等。

3.服务对象家庭筹集资金。接受有偿服务的老人资金取决于个人及家庭经济状况。老年人及其家庭，在经济能力范围内，应拿出足够的资金购买养老服务。

（二）明晰居家养老服务的供给主体

由于政府对养老服务具体业务的非专业性，政府不宜直接供给养老服务，政府购买养老服务，要采取招投标、协商等方式，由第三方向老人提供服务。第三方原则上是专业养老服务机构，包括社会组织和企业。

1.积极培育和支持社会组织管理、运营社区养老服务事务。居家养老服务对象的评定、社区养老服务设施的运营管理等事务性管理工作，应由专业的社会组织承担。

2.充分调动企业供应养老服务。居家上门护理服务宜由企业运作，支持社区居家养老龙头企业，开展连锁化经营、品牌化管理。

3.完善制度，增强家庭成员在居家养老服务中的责任感和参与度。要制定鼓励子女与父母就近或者共同居住、照护老人的政策，如对与老人同住或一直为失能老人提供养老照护的照护者发放津贴、免税等。

（三）明晰居家养老服务的监管主体

居家养老服务质量控制体系是养老服务精准化的重要保障，必须明确服务标准、评估、考核和监管制度。

1.政府是居家养老服务的主导者和重要监督者。（1）建立县（市、区）、街道（乡镇）、社区（村）三级居家养老服务管理系统。明确社区居家养老的责任主体在县区一级，具体的实施在街镇一级，区县要建立社区居家养老指导中心，主导和监督社区居家养老服务。（2）建立对养老服务组织的年检制度，对不达标的服务人员和服务机构进行淘汰制。

2.社会组织承担居家养老服务的行业监管。养老服务行业的标准制定、服务质量的评估、服务行为的监督，应交给社会组织。

注释：

①郑秉文,孙婕.社会保障制度改革的一个政策工具:“目标定位”[J],中央财经大学学报,2004 (8).

②戴建林,施幼薇,王寒.居家养老模式下的公共服务需求研究.浙江省政府网站,2016-05-30,http://www.zj.gov.cn/art/2016/5/30/art_5499_2125063.html.

③广州市社区居家养老服务管理办法.广州市人民政府网站,2016-12-15,http://zwgk.gz.gov.cn/GZ09/2.2/201612/4ed64642528647b1b2cf266333c56130.shtml.

④苏州市民政局.姑苏区关于探索实践“互联网”居家养老新模式的思考.苏州市民政局网站,2017-03-10,http://www.mzj.suzhou.gov.cn/szmz/infodetail/?infoid=a59b3cc4-864a-48fe-9867-b65979304679.