腹腔镜逆行次全切除术治疗慢性结石性胆囊炎疗效及安全性观察

陈勇平

(惠州市惠东县人民医院普外科，广东 惠州 516300)

慢性胆囊炎是临床常见的胆道系统疾病，近年来发病率呈现逐年上升的趋势，患者常伴有胆囊结石，结石的部位、形态、大小和梗塞的程度不同造成患者的临床症状也不径相同，对患者的身心健康造成严重的影响[1]。腹腔镜下胆囊切除术属于微创手术，对患者的创伤较小，术后恢复快，被广泛应用于临床，一直是治疗急性胆囊炎的金标准，但是慢性胆囊炎患者三角区粘连严重，解剖不清晰，使腹腔镜胆囊切除术的应用受到了限制[2]。而近年来，腹腔镜下逆行次全切除胆囊为微创治疗慢性结石性胆囊炎提供了新的可能，本研究旨在探讨分析腹腔镜逆行次全切除术治疗慢性结石性胆囊炎疗效及安全性，报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料

将本院2015年1月—2016年6月收治的106例慢性结石性胆囊炎患者作为研究对象，均确诊为慢性结石性胆囊炎，纳入标准：胆囊壁层次不清晰或者出现瘢痕化，胆囊前后三角区的壶腹部下端边界不清晰，壶腹部和胆囊管不能充分暴露，丙氨酸氨基转移酶≤60 U/L，且血清胆红素正常[3]；排除标准：胆囊恶性肿瘤，凝血功能障碍，严重心肝肾功能不全的患者。根据随机数字表法分为观察组和对照组，每组53例。观察组男33例，女20例，年龄25～70岁，平均年龄(55.12±6.28)岁，病程1～10年，平均病程(5.41±1.85)年；对照组患者男34例，女19例，年龄26～71岁，平均年龄(55.33±6.31)岁，病程1～9年，平均病程(5.35±1.76)年。两组基本情况对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法

对照组：行传统开腹胆囊切除术，患者入室后给予腰硬联合麻醉，取仰卧位，常规消毒铺巾，在患者右侧肋缘下部作约7 cm的切口，将皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘依次切开，钝性分离腹直肌，再将腹直肌后鞘和壁腹膜切开，进入腹腔，对腹腔内渗液和腹水情况进行充分探查后，将胆囊三角区上腹膜钝性分离，使胆囊管和胆总管充分暴露，距离胆总管0.5 cm的位置将胆囊切断，并将胆囊完全摘除，胆囊管的残端结扎、缝合，止血后使用丝线间断缝合关闭，逐层缝合关闭后放置引流管[4]。

观察组：行腹腔镜逆行次全胆囊切除术，患者入室后给予腰硬联合麻醉，取仰卧位，常规消毒铺巾，四孔手术操作法，首先选择戳孔位置并建立二氧化碳气腹，将胆囊管、壶腹、胆囊交界处充分暴露出来，分离胆囊周围的粘连，如果发现周围粘连有粗血管并且胆囊动脉解剖部位不明显时，则使用电刀迅速离断胆囊动脉，要保证粘连带具有一定的张力，避免伤及十二指肠等相关部位，使用抓持钳将肝脏边缘提起并牵拉胆囊底，从胆囊底开始逐步分离胆囊床间隙，达到壶腹部后结扎胆总管，切记保护好胆总管和右肝管，避免器械热传导对其损伤，分离胆总管，在距离胆总管0.5 cm位置处理，注意分离壶腹部时尽量保持胆囊颈和胆囊管呈锐角以避免挤压胆囊，如果发现胆囊管及胆总管严重粘连，首先切开胆囊颈部，探明胆囊管方向后再进行游离，钛夹将胆囊管夹避，术后放置引流管[5]。

1.3观察指标

临床疗效评价[6]：治愈：患者手术后厌食、右胁疼痛、胸胁胀闷、口苦、咽干等临床症状消失，影像学检查显示胆囊炎症消失，胆汁分泌正常；显效：患者手术后厌食、右胁疼痛、胸胁胀闷、口苦、咽干等临床症状偶有发生，影像学检查显示胆囊炎症显著改善，胆汁分泌正常；有效：患者手术后厌食、右胁疼痛、胸胁胀闷、口苦、咽干等临床症状消失其中的2项，影像学检查显示胆囊炎症有所缓解，胆汁分泌正常；无效：治疗后临床症状没有改善甚至恶化，影像学检查显示病灶无缩小甚至扩大，总有效率=治愈率+显效率+有效率。

观察指标：记录两组患者手术时间、术中出血量、术中补液量、胃肠功能恢复时间、腹腔引流量及住院时间、术后并发症，并进行比较。

1.4统计学方法

2 结 果

2.1临床疗效比较

见表1，观察组临床疗效显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者临床疗效比较[n(%)]

2.2临床各项指标比较

见表2，观察组患者手术时间较对照组显著缩短，术中出血量和术中补液量较对照组显著减少，差异具有统计学意义(P<0.05)，两组患者胃肠功能恢复时间、腹腔引流量、住院时间差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组患者临床各项指标比较

2.3术后并发症发生率比较

见表3，观察组患者术后并发症发生率较对照组患者显著降低，差异具有统计学意义(χ2=4.296，P<0.05)。

表3 两组患者术后并发症发生情况比较

3 讨 论

慢性结石性胆囊炎是临床肝胆外科常见的胆道系统疾病，尤其是中老年人群的发病率较高，病情复杂，患者主要表现为突然的上腹疼痛，并且疼痛剧烈难以忍受，伴有不同程度的呕吐和恶心，临床症状的严重程度与患者结石的大小、部位及梗塞程度、是否存在感染密切相关，如果不能及时给予有效的治疗，病情迅速加重，甚至出现胆道出血、黄疸、休克等并发症，对患者的生命造成威胁[7]。

传统开腹胆囊切除术治疗慢性结石性胆囊炎的疗效确切，但是手术过程中对患者的创伤较大，术中出血量多，住院时间延长，并且胆管损伤、肠管损伤、切口感染、肠粘连、切口出血等并发症较多，增加患者经济负担的同时严重影响患者的生活质量[8]，因此，探求一种微创、手术时间短、术中出血量和术后并发症少、住院费用低的手术方法治疗慢性结石性胆囊炎成为临床医生广泛关注的课题。

近年来，腹腔镜手术治疗慢性结石性胆囊炎在临床上已得到了广泛的应用，主要有顺行性切除以及逆行性切除两种方法，腹腔镜下顺行性切除胆囊是由胆总管开始切除，具有操作简单、出血量少等优点，一直作为腹腔镜下胆囊切除术的第一选择，但是若患者的胆囊炎症造成胆囊与周围组织器官粘连严重，胆囊动脉和胆囊管不能充分的暴露，采用顺行性手术切除胆囊的效果欠佳，而应该采用逆行性胆囊切除术，从胆囊的底部开始分离，向胆囊颈部推进，对血管和胆管起到了保护作用。当然只要是手术就会存在一定的风险，对于慢性结石性胆囊炎患者，尤其是老年患者，心、肺、肝、肾功能不全增加手术的风险。腹腔镜逆行胆囊切除术和次全胆囊切除术是临床上常用的腹腔镜手术方法，均能够有效避免复杂解剖区域的损伤，降低术后并发症的发生，且各有优势，腹腔镜逆行胆囊切除术能够避免对胆管的损伤，但是如果患者存在胆囊瘢痕化，造成胆囊壁粘连和层次不清晰，影响胆囊壁分离的时间，也会损伤肝脏管道，而且手术过程中容易挤压胆囊，诱发继发性胆管结石[9]，因此，在手术过程中尽量减轻对胆囊的挤压，尽量保持胆囊颈和胆囊管呈锐角，避免结石脱落掉落胆管。腹腔镜次全胆囊切除术仅仅是切除胆囊的前壁，胆囊后壁的功能得以保护，次全切除胆囊可以减少胆囊壁的出血和对周围组织的损伤，胆囊壁层次模糊的患者采用该术式更加合适。另外三角区的处理更加灵活，可以依据患者的实际情况，在合适的部位将胆囊管切断和缝合，结石滑落胆管的可能性降低。手术时切开胆囊后结石可能污染患者的腹腔，因此要对视野充分清洗后来预防结石散落污染患者的腹腔[10]。

本研究显示腹腔镜逆行次全切除术治疗的患者临床疗效显著优于传统开腹胆囊切除术治疗的患者，且手术时间显著缩短，术中出血量和术中补液量显著减少，术后并发症显著下降，差异均具有统计学意义(P<0.05)，提示，腹腔镜逆行次全切除术治疗慢性结石性胆囊炎可显著提高临床疗效，缩短手术时间，减少术中出血量，降低术后并发症发生率，分析原因：腹腔镜逆行次全切除胆囊治疗慢性结石性胆囊炎具有以下优点：(1)手术操作简单，仅仅切除胆囊的前壁，保留胆囊的后壁和胆囊床，减少由于胆囊层次不清引起的手术出血量增多[11]；(2)可以灵活处理三角区，在近壶腹部结扎并将胆囊管切断；(3)可以提前将结石取出，避免结石滑落的风险。

综上所述，腹腔镜逆行次全切除术治疗慢性结石性胆囊炎能够显著提高临床疗效，缩短手术时间，减少术中出血量，降低术后并发症发生率，促进患者的康复，值得推广。

[1] 杨锴.腹腔镜逆行次全胆囊切除术治疗慢性结石性胆囊炎[J].基层医学论坛，2015，17(28)：3940-3941.

[2] 何珑.应用腹腔镜胆囊切除术治疗慢性胆囊炎并发胆结石的临床疗效观察[J].求医问药，2013，11(9)：69-70.

[3] 吴海峰.腹腔镜逆行次全胆囊切除术治疗慢性结石性胆囊炎临床观察[J].吉林医药学院学报，2015，36(5)：350-351.

[4] 马永东，银世杰.腹腔镜与开腹手术治疗老年结石性胆囊炎的对比研究[J].微创医学， 2011，6(1)：39-40.

[5] 吴虎全.逆行胆囊次全切除术治疗结石性慢性胆囊炎的疗效观察[J].医学理论与实践，2014，27(13)：1745-1747.

[6] Mahmud S，Masaud M，Canna K，et al.Fundm first lapanm copiccholecystectomy[J].Surg Endoac，2012，16(4)：581-584.

[7] 叶巧.腹腔镜逆行次全胆囊切除术治疗慢性结石性胆囊炎疗效观察[J].中国保健营养，2012，12(8)：2525-2526.

[8] Tian Y，Wu SD，Su Y，et al.Iaparoscopic subtotal cholecystectomy scan alternative procedure designed to preventbile duct injury：experience of a hospital in northern China[J].Smg Today，2015，39(6)：510-513.

[9] 万会来.经腹腔镜逆行、次全胆囊切除术治疗复杂胆囊结石的对比观察[J].中国医药指南，2012，29(11)：251-252.

[10] 李晓一.腹腔镜逆行次全胆囊切除术治疗慢性结石性胆囊炎的疗效[J].泰山医学院学报，2014，35(9)：898-899.

[11] 张世发，邓英.腹腔镜逆行次全胆囊切除术在慢性结石性胆囊炎中的应用[J].中国实用医药，2015，10(24)：43-44.