不同散光类型白内障病人术后屈光状态的研究

(青岛大学附属医院眼科，山东 青岛 266003)

超声乳化联合人工晶状体植入是白内障有效治疗手段，现已被广泛应用于临床并取得较好的临床效果。在1994年，美国眼科医师BRINT[1]就率先提出了“屈光性白内障手术”的理念，指出白内障手术不仅是使病人复明，更要最大限度地改善病人术后的视觉质量。自此，白内障手术由一项复明手术转变成了一项屈光性手术。随着白内障手术方式的改善及高端人工晶状体(IOL)的出现，对于白内障术后屈光度准确性的要求越来越高[2]。但在临床上，仍有病人术后出现较严重屈光误差，导致术后不能获得满意的视觉效果。如何尽可能地减小白内障病人术后屈光误差，是医患双方共同追求的目标。

影响白内障术后视力恢复的主要因素为角膜散光及IOL度数计算精度[3]。术前规划白内障手术切口可以减少角膜散光对术后视力的影响，光学相干生物测量仪(IOL-master)等设备及多种计算公式的应用，可以提高IOL度数计算的准确性，但是白内障术后仍然存在屈光误差。以往研究多集中在如何减少角膜散光、精确术后球镜度数等方面[4]，但是角膜散光变化是否会导致术后屈光误差并没有引起临床重视。国内外尚缺乏相关研究观察不同散光类型白内障病人术后屈光状态，从而指导IOL度数选择，减小术后屈光误差。不同散光类型白内障术后屈光状态是否有差异值得探讨。本研究旨在观察不同散光类型白内障病人术后的屈光状态，探讨不同散光类型对白内障术后屈光状态的影响，为减少白内障术后屈光误差提供依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象

2017年3-9月，在我院眼科接受右眼白内障超声乳化吸除联合IOL植入术的病人共118例，男44例，女74例；平均年龄(68.50±6.83)岁。纳入标准：植入单焦点非散光IOL，术后无后囊破裂、玻璃体脱出等并发症。排除标准：①有角膜瘢痕、圆锥角膜、翼状胬肉等角膜病变者，有角膜外伤史者，有角膜接触镜佩戴史者，有其他各种因素所致的不规则散光者。②患有青光眼、视网膜脱离、糖尿病性视网膜病变等疾病影响视力者。③有眼部外伤及内眼手术史者。根据病人术前角膜散光轴向分为顺规散光组(散光轴向90°±30°)25例，逆规散光组(散光轴向180°±30°)79例，斜轴散光组(30°<散光轴向<60°或120°<散光轴向<150°)14例。各组术前年龄、眼轴长度、前房深度、角膜曲率(K)比较均无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 不同散光轴向组间一般情况比较

1.2 检查方法

采用标准对数视力表检测视力，术前行裂隙灯检查、眼底检查、眼部A/B型超声检查、角膜内皮计数、眼压检测及泪道冲洗等。IOL-master测量眼轴长度和前房深度，计算IOL度数，选择IOL-master推荐的屈光误差最小的IOL度数。眼前节分析仪测量术前及术后1月水平K(K1)、垂直K(K2)，角膜散光值=K2-K1。电脑验光仪结合主觉验光，测量术前及术后1月球镜和柱镜度数，测3次取平均值。所有检查同一项目由同一检查者完成。

1.3 手术方法

白内障手术方法均采用白内障超声乳化吸除术，在表面麻醉下于135°方向行2.8 mm透明角膜切口，连续环形撕囊，囊袋内超声乳化晶体核，吸除残余皮质后，植入折叠型单焦点非散光型IOL。术后不缝合切口。所有手术由同一位经验丰富的手术医师完成。比较各组间术后1月球镜度数、柱镜度数及角膜散光的差异。

2 结 果

2.1 矫正球镜度数

顺规散光、逆规散光及斜轴散光组术后需矫正的球镜度数分别为(0.28±0.68)、(0.13±0.90)和(-0.23±0.66)D，组间比较差异均无显著统计学意义(P>0.05)。

2.2 角膜散光

顺规散光组手术前角膜散光平均为(0.94±0.59)D，手术后为(0.72±0.54)D，差异无显著性(P>0.05)；逆规散光组手术前角膜散光平均为(1.14±0.47)D，手术后为(0.94±0.49)D，术后角膜散光较术前减小，差异有显著性(t=2.22，P<0.05)；斜轴散光组术前角膜散光平均为(0.88±0.64)D，术后为(0.95±0.55)D，差异无显著性(P>0.05)。

2.3 矫正柱镜度数

顺规散光组术前矫正柱镜度数平均为(1.24±0.98)D，术后为(0.67±0.46)D，差异有显著性(t=2.30，P<0.05)；逆规散光组术前矫正柱镜度数为(1.21±0.73)D，术后为(1.00±0.56)D，术后较术前矫正柱镜度数明显减小，差异具有显著性(t=2.38，P<0.05)；斜轴散光组术前与术后矫正柱镜度数分别为(1.00±0.70)D、(0.79±0.54)D，差异无显著性(P>0.05)。

3 讨 论

目前，白内障手术已进入“屈光性白内障手术”时代，白内障超声乳化联合IOL植入术是目前公认的最安全、有效、快捷的手术方式[5]。本研究手术切口为135°方向2.8 mm透明角膜切口，逆规散光组术后角膜散光减小，顺规散光组、斜轴散光组变化无显著性。手术切口是导致角膜散光变化的最主要因素，包括切口大小、位置、方向等[6-8]。采取不同的手术切口可能取得不同术后疗效[9-10]。目前普遍认为，手术切口越小，切口离角膜顶点位置越远，造成的散光越小[11]。不同部位的切口对术后角膜散光有影响，颞侧切口距角膜的几何中心较上方切口更远，对角膜曲率变化产生的影响较小；由于解剖因素，与颞侧切口相比，上方切口受到眼睑压迫而影响切口愈合，且上方切口易受病人眉弓和眼窝深浅影响，切口较陡峭，手术器械对切口的张力较大，更易造成角膜变形[12]。有研究报道，所有上方角膜切口均易产生逆规散光，颞侧角膜切口产生顺规散光，即切口子午线上的角膜曲率易变扁平[13-14]。135°方向透明角膜切口减小水平及垂直子午线上散光即逆规散光、顺规散光，对斜轴散光影响不确定。本研究中顺规散光组术后角膜散光变化差异无显著性，考虑与以下因素有关：①角膜水平径大于垂直径，135°方向透明角膜切口对逆规散光矫正作用较顺规散光大。②HUBE[15]理论说明垂直子午线模糊的视网膜图像会被眼睑引起的水平狭缝所减弱，他也指出这只能在垂直方向改善焦点屈光性子午线，所以眼睑压迫作用影响顺规散光变化。由于这些因素的存在，故顺规散光术后角膜散光变化趋势不明显。近年来许多研究探讨在角膜最大散光子午线方向作切口的优点，有研究发现透明角膜切口选择在角膜最大散光子午线方向可以有效减少术后早期散光度数，但是对于远期角膜散光无影响[16]。本研究发现术后1月，不同散光类型病人白内障术后散光变化不同，逆规散光病人可以通过135°方向透明角膜切口减小散光。我们只观察病人术后1月屈光状态，随访时间较短，在之后的研究中会继续随访术后屈光状态的长期动态变化。

虽然本研究显示角膜散光与矫正柱镜度数术后均有减小趋势，但是两者变化程度不相同，考虑与晶状体散光有关。依据散光产生来源，全眼散光包括角膜散光及剩余散光，后者包括晶状体、角膜后表面散光或角膜中央与周边曲率的非球面差异，主要来源于晶状体，即晶状体散光[17]。晶状体散光为全眼散光的重要组成部分。既往已有研究表明，晶状体散光对全眼散光的影响是多方面的，可能与角膜散光相叠加或相抵消构成全眼散光[18]。白内障手术将原有的晶状体吸除，植入IOL，术后晶状体散光就不存在。本研究中术后总散光减小，考虑一部分与晶状体散光有关。

IOL度数计算的准确性依赖于术前精确的生物测量以及计算公式的合理选择[19-20]。随着IOL-Master等的应用，术前生物测量更加准确；第三代及第四代IOL测量公式的应用，也使IOL度数计算的准确度进一步提高[21]，但是白内障术后仍有病人存在屈光误差。IOL度数计算的生物测量误差来源主要是眼轴长度、角膜曲率、前房深度。为了减少眼轴长度及前房深度的影响，本研究中眼轴长度在正常范围(22.0～24.5 mm)。角膜曲率为影响人工晶状体度数计算的重要参数之一，以往许多研究认为白内障术后视力主要受散光的影响，并长期致力于减少术后角膜散光的研究，如设计手术切口、角膜松解手术、角膜屈光手术等[22]，但手术改变角膜散光同时也改变了角膜曲率，从而导致IOL计算误差。以往的研究表明，任何方式的白内障手术都会引起角膜曲率的改变[14]，矫正角膜散光会导致IOL度数的预测误差增大[23]。本研究结果显示，不同散光轴向组白内障病人术后球镜度数差异无显著性。本研究比较不同散光类型病人白内障术后球镜度数及角膜曲率的变化，不同散光类型白内障病人角膜曲率变化不同，使得术后球镜度数无统计学差异。

综上所述，不同散光类型病人白内障术后散光变化不同，逆规散光组术后角膜散光减小，不同散光类型病人术后矫正球镜度数比较差异无显著性。

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