多层螺旋CT骨三维重建在肋骨及肋软骨的应用体会

深圳市中医院(广东 深圳 518045)

王立振 李秀涛 吕涵青

随着交通事故、生活节奏的加快，胸部外伤成了临床常见的急症之一，例如肋骨、肩胛骨、锁骨、胸骨骨折等，但其中一些“隐匿性”骨折给临床诊治造成很大困难，容易导致医患纠纷，在临床治疗中准确、及时地诊断胸部外伤非常重要[1-4]。由于肋骨及肋软骨损伤是胸部外伤中最常见部位，且胸部骨质的特殊性，其均为不规则骨，采用普通X线摄片一级常规CT扫描并不能每次都获得良好的影像，不能清楚显示肋骨骨折及肋软骨骨折，造成漏诊、误诊现象发生[5]。随着现代影像技术的不断发展，大范围容积扫描、螺旋CT的多角度重建技术对胸腹部病变的诊断取得了良好的效果，为临床治疗提供了更多有用的信息和帮助[6]。目前临床采用的多层螺旋CT(MSCT)可提供直观、真实的三维立体影像，且具备薄层、大范围、高分辨率扫描作用，获得强大的图像，诊断优势明显，能有效地规避胸部平片诊断肋骨骨折漏诊的缺陷[7]。本研究为进一步探讨MSCT及其三维重建技术，现将我院多层螺旋CT三维重建肋骨及肋软骨损伤的诊断资料详细分析报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料收集2013年12月至2016年6月我院51例胸部外伤患者资料，其中男性37例，女性14例；年龄11～75岁，平均年龄为(42.4±8.3)岁；损伤原因：撞伤2例，斗殴伤5例，车祸伤41例，其他伤3例。纳入研究患者在伤后3d内进行X线平片检查，3d后胸部有疼痛感，行多层螺旋CT三维重建检查，其中15例患者复查2次，45例患者复查1次，具体的肋骨损伤情况见表1。

1.2 方法患者取仰卧位，扫描胸部正位片，应用飞利浦Brilliance 64排螺旋CT进行容积扫描，扫描参数：准直64×0.625mm，机架转速0.27s/r，120KV，200mAs，重组层厚0.625mm，容积数据传至EBW图像后处理工作站，进行表面遮盖法(SSD)、多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)、曲面重建(CPR)及三维重建(VR)。均照胸部正侧位片，部分患者再行双斜位片检察。

1.3 统计学方法采用SPSS17.0进行统计分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异显著，有统计学意义。

2 结 果

2.1 诊断结果51胸部外患者中，通过MSCT容积扫描及三维重建，明确诊断骨折109处，其中多发骨折29例，单发骨折20例，合并肋软骨骨折2例。平片可疑骨折，通过三维重建排除骨折2例，同时肩胛骨骨折3例，发现肩锁关节脱位1例，锁骨骨折2例。合并胸腔积液7例，肺挫裂伤17例，胸椎棘突骨折5例。发现肾挫裂伤1例，肝脏挫裂伤2例。

2.2 各参数显示检出率的比较MPR灵敏度(88.5%)和特异度(93.6%)最高，阳性预测值为96.5%，阴性预测值为78.6%，要高于CPR、VR、SSD、MIP，比较具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表1 51例患者具体骨折位置

表2 各参数显示检出率的比较

3 讨 论

3.1 X线平片在肋骨及肋软骨损伤诊断中的局限性诊断肋骨骨折的常规和首选方法目前临床上多采用胸部X线检查，但仅行X线检查而致肋骨骨折漏诊、误诊的不再少数。研究显示，X线平片检查膈下肋骨骨折误诊率高达33.3%，膈上肋骨骨折误诊率为20.5%[1]，结合本组病例及以往文献分析其原因[8-10]：①肋骨呈半环状，造成骨折线不易显示，摄片时大部分肋骨不能贴近胶片或IP板；②肋骨结构单薄致骨折线缺乏对比而漏诊，胸部结构重叠较多；③由于肋骨的解剖特征(弧形)，骨折线难以垂直投照，肋弓骨折经难以显示[11]；④X线平片的空间分辨率高，无移位的细微骨折难以显示，密度分辨率低。同时，对于肋软骨骨折的诊断几乎不能提供诊断依据，X线平片对胸、腹部脏器的损伤不能提供准确信息，限制了临床应用。

3.2 多层螺旋CT扫描技术的优势常规胸部CT平扫具有较高的空间分辨率及密度分辨率，排除了各种重叠因素的影响，克服了X线平片的局限性，对显示细小及隐蔽的骨折线有优势[12]。但常规胸部CT平扫亦存在不足，如：①受患者呼吸影响，较易产生伪影，外伤患者呼吸均较急促，特别在肋骨可产生双边影，极易误诊骨折；②易出现漏诊，扫描层面与骨折线平行或不在扫描层面；③CT能反映骨折成角向胸内突出的情况，不能依据CT判断骨折及有裂隙骨折的数目[13]。肋骨骨折不好定位，不利于明确第几肋骨折。对于肋骨骨折，而多层螺旋CT，可做MPR重建，密度分辨率高，进行重建图像，以病灶为中心，提高图像的空间分辨率，可发现平扫中不易发现的细微骨折等。

3.3 多层螺旋CT扫描的临床应用效果MSCT扫描是容积扫描，所获得容积数据可达到各向同性。可使用容积数据进行多平面重建(MPR)、表面遮盖法(SSD)、曲面重建(CPR)、最大密度投影(MIP)、三维重建(VR)。由于容积数据为各向同性，与轴位图像清晰度一致，为诊断提供了全方位的图像，使得MPR、CPR重建的图像质量清晰。曲面重建(CPR)能将弧形的肋骨在同一平面上显示，本研究结果显示，MPR阳性预测值为96.5%，阴性预测值为78.6%，灵敏度(88.5%)和特异度(93.6%)最高，要高于CPR、VR、SSD、MIP。结果提示，采用MSCT扫描可以对肋软骨骨折及细微处骨折进行清晰高分辨的显示，提高了肋骨的不全性骨折及凹陷性骨折的诊断，这常作为诊断肋骨骨折的一个重要标准[14]。

3.4 多平面重建的技术特点多平面重建(MPR)可以在不同的角度观察同一个部位，更好显示细小的结构变化。本研究结果显示，胸部MSCT扫描常规扫至第12肋骨，因此亦包含了肝脏、脾脏及双肾脏器，可显示这些脏器的影像变化，本组发现肝脏挫裂伤2例，肾挫裂伤1例。三维重建(VR)对于骨折移位的情况更具有立体感，从不同的角度显示骨折线及移位情况，并且可旋转图像。VR中的透明法对轻微不全骨折及无明显移位的肋骨骨折显示效果较佳[15]。骨三维重建可将胸部骨骼方便肋骨骨折的定位，甚至可清晰显示肩锁关节及肩关节结构。最大密度投影(maximumintensityprojection，MIP)，是在可视化平面之上投射三维空间数据的一种计算机可视化方法。各个体素密度值所呈现的亮度将以某种方式加以衰减，沿着从视点到投影平面的平行光线，并且最终在投影平面上呈现亮度最大的体素。是显示未骨化的肋软骨形态改变的最佳技术之一，反映组织的密度差异。MIP一般不单独使用，需与MPR、CPR联合应用[16]。肋软骨钙化程度不一，轴位及MPR图像连续性不佳，没有完整的骨皮质及骨小梁，因此与骨折征象不好鉴别，能让肋软骨清晰显示，而MIP图像可通过增减厚度显示肋软骨。

综上所述，合理应用多层螺旋CT具有多层螺旋CT图像密度分辨率高，三维重建技术能立体、直观观察患者肋骨及肋软骨受损情况，空间立体感强，扫描速度快，能在一次屏气过程中完成扫描，扫描范围广等特点，避免呼吸运动伪影，加上强大的后处理软件，表面遮盖法(SSD)、多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)、曲面重建(CPR)、三维重建(VR)，使肋骨骨折及肋软骨骨折能很好显示。方便定位，整体观察，并且一次扫描能观察纵隔、两肺、胸腔及骨骼，甚至包括了上腹部脏器，认为胸部外伤患者，多层螺旋CT检查为最佳检查方法。

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