全面整合医保制度的探讨

武 强 郭京裕

国务院机构改革方案提出，组建国家医疗保障局，整合城镇职工医保、城镇居民医保、农村居民医保（新农合），以及民政医疗救助和生育保险等，推进“医疗、医保、医药”联动，确保医保资金合理使用、安全可控。整合不是简单合并，必须明确目标任务，借力新机构，开拓新思路，构建新机制，以“大病”费用为中心，以解决“看病贵”为重点，删繁就简，全面整合医保制度，努力提高工作和资金效率。本文将探讨以下四个方面的问题。

一、全覆盖、覆盖全

医保制度实现“全覆盖、覆盖全”。全覆盖，指覆盖包括城镇职工（含军人）、城乡居民在内的全体公民；覆盖全，指所有公民都享受医保，比率达到百分百，一个也不能少。彻底改变目前个别行业或单位搞例外，以及职工和居民医保总是有“掉队”的局面，例如2017年全国参保率为84.65%，而未参保的人，往往属于收入低、更脆弱和更需医保的群体。首先是个人。简化就医管制，要享受医保，只需实名登记、凭身份证明，即可享受医保。公民凡无其他法定资金来源的医疗费用，都应纳入医保范围。二是医院。建立医院、医保统一网络平台，公民自主选择政府批准设立的任何医院（医疗机构）就医，不再实行定点医疗、定点药店和转诊审批。强化对医院、药店的监管，规范医保、诊断资料，推进信息共享。三是结算。通过互联网审核、结算，医院根据人员类型、所属县（市区）医保制度等进行结算，当场只收取个人承担部分，网上划转医保资金负担部分。

二、合理使用资金

医保资金要“合理、有效”使用。合理，指医保资金要直接用于治病，减少不必要开支。子曰：“君子周急不济富”。医保资金是救急的、救命的钱，必要必须时才予报销。如果觉得报销点无所谓，就说明花的不合理。能解决关键问题、主要矛盾，帮助个人解决困难、渡过难关、雪中送炭，才算有效。如果不困难或小困难而得到帮助，感受不深，就是无效或低效。

现行医保制度，整体成就巨大，但是不合理、无效和低效使用的资金太多，甚至浪费很大，致使财政、企业负担过重，对此需要客观研究，认真改进。主要表现在三个方面：一是个人账户效率低。以职工医保为例，综合测算，单位缴费约40%划入个人账户，相当于个人年工资收入的2.4%（按单位缴纳6%计算）。个人没有疾病、没有风险时，就划入、花费了这部分医保资金。期初，个人账户是为将来可能遭遇大病作储备，而大病费用能报销，实际很少有人用它支付大病费用；同时个人账户名义是医疗专用资金，很多人却用它到药店买保健品、化妆品，尽管这是制度禁止的，实际没人管、也管不住。与直接化解大病费用风险相比，个人账户基本浪费掉了，而且向个人筹资、建立个人账户还要耗钱费力。二是小病耗费资金多。随着投入增加，有的地方觉得有钱了，相继降低了报销门槛，或增加支出项目。例如职工住院起付点从原来不低于年均工资的5%降到不足500元，城乡居民在基层卫生院的起付点从原来500元变成零，日常门诊费用也给予一定数量的报销，第一胎生育奖励500元等。对一般家庭，在能轻松支付、形不成负担的小病上，报销得到几十元、几百元，起不到多大作用；对政府来说，聚少成多，耗费了大量资金，也耗费大量人力和时间。尽管个体数额小，但是享受报销的人数多、基数大，耗费资金约占单位缴费的20%，即相当于年人均收入的1.2%。三是预防保健占用资金。预防保健胜于患病治病，有道理，但是这不属于医保职能，医保职能就是化解治病费用风险，“没病不化解、小病小化解、大病大化解”。个人要想搞保健预防、健康查体，以及医生咨询（聘请家庭医生）等，可根据各自实际自己出钱，有的地方却用医保资金支付了这些本应由个人支付的费用。像车辆保险一样，只能支付事故赔偿，日常保养维护要自己出，保险公司是不会承担的。如果无病和小病的时候，不知节俭、分散花钱，必然削弱保障能力，到了患大病，最困难和最需钱的时候，就没钱了，要么封顶，要么超出报销范围；无病和小病时讲爱心、舍得花钱，大病时却说无能为力了，不管了。导致年年增加投入，还是总觉得投入不足，就是解决不了“大病”这最后一公里路的难题，结果患者有意见，医保（政府）失信誉。有的病人不得不求救于社会、媒体和慈善机构，几万元捐助就解决了医保花巨额资金也无法逾越的难题。可见，必须握紧拳头，避免分散用力。相应的措施是：取消个人账户，提高起付点（分类按年人均收入10%及以上设置），避免直接医疗以外的支出。

三、资金安全可控

医保资金须做到“安全、可控”。安全，指能按照标准及时足额筹措资金，不会断链。可控，指收入可预期，支出可压缩，收支能自求平衡。一是安全方面。医保资金来源主要有三渠道：财政、村集体、企业。财政靠行政命令、讲政治，还要承诺兜底，经济平稳时不会有问题。村级，有集体收入的要相应承担村民的医保费，如今却多由财政补助（代缴）。如果一味让财政增加支出，上年增40元/人，今年再加40元，财政总有被压垮的那一天。国有企业和有实力的民营企业多执行职工医保，民营企业（团体）、个体企业、专业户多不执行职工医保。收入缴纳的主要问题在于：覆盖不全和时断时续。尽管财政给予补助，总有一部分城乡居民不参与医保（个人不缴费）。企业认为费率高、负担重，也不执行统一的城镇职工医保，高费率意在保障个人医保权益，却伤害了更多的人。资金来源不畅、公民不能纳入，就谈不上安全。二是可控方面。一方面收入不可预期。目前城乡居民医保采取定额缴纳，从2003年20元/人起步，至2017年已经增至460元，继续增加呼声更高了，如果对企业严厉执法，强制执行，有的企业就会停产关门，引发更严重问题；柔性执法，缴与不缴、足与不足、续与不续，就不能精准把握。另一方面支出不可预期。尽管总额不断增加，个人账户、小病占用和其他支出也在增加（起付点降低），投入增加，反而出现了资金缺口，充分说明支出管理有缺陷。孟子曰：“无政事，则财用不足。”一个收支有缺陷的制度，等于既不安全也不可控。

与节俭资金相协调，应重点改进两方面的工作：一是降费扩面。首先降低费率。各地、各类人群统一实行3%-4%的费率，费率不变，具体数额随每年缴费基数变动而变动，停止定额缴费方式。缴费基数可分为四类：城镇在职职工为当年或上年个人应发工资数（离退休不再缴纳），个体户、专业户及雇工为核定的上年人均收入或依照同类人员收入，城镇居民为上年人均可支配收入，农村居民为上年人均可支配收入。据测算，现行城乡居民财政定额补助标准，换算成比率是可行的，只是地区之间需进一步平衡。例如2017年农村居民财政补助为460元/人，占上年人均可支配收入12363元的3.72%。再是百分百覆盖。暂停个人缴费，像失业、生育保险一样，全部改由个人所属单位缴纳，由税务机关统一征收。单位费率降低后（原来费率一般为医保6%+生育1%），所有单位能承受得起，必须强制缴纳，不漏掉一个单位、一个人。要切实明确界定缴纳主体：各类农民工必须由雇用单位缴纳，村庄按照收入状况缴纳（对困难村庄实行分类，由财政分类补助），改变片面让财政拿钱和兜底的局面。这样，人数确定、费率固定、基数有依据，执法严格，医保收入可靠。而且，财政医保支出可预期，同时因为农民工等从居民医保改为职工医保，财政支出也将相应减少。二是以收定支。分清财政、税务与医保之间的关系，明确收入、支出和监管责任。支出必须控制在收入规模内，主要通过调整起付点，确保自求平衡。如果出现财力缺口，既不能提高征收费率，也不能由财政弥补，促使医保局眼睛向内，自我改革，挖掘潜力，改变年年向政府叫苦、要钱的现象。实质上，医保资金的余缺，关键在于统筹部分，尽管单位缴费降为3%-4%，总规模下降，但是由于取消个人账户、提高起付点、清理预防保健等支出，节俭了原单位缴费的约60%，相当于统筹部分从原来的2.4%提高到3%-4%，未降反升，提高而不是削弱了大病和贫困病人的保障能力。

四、突出医保重点

医保的重点和核心是解决“看病贵”问题，解决“看病贵”也是医保的初心，整个改革不能偏离这一重点。医保效果欠佳，就是因为顾及太多，削弱了解决重点问题的能力。为什么觉得看病贵呢？贵涉及“家庭、费用”两方面因素。一是家庭。看病贵是相对的，同样的费用，富人觉得不贵、花得轻松、不成问题，穷人就觉得贵，支付不起，成了负担。提高起付点，让富人适当负担一部分，不是问题；穷人即使降低起付点、费用很少也负担不起，这就要通过完善制度，按照标准帮助他们支付。要合理界定贫困家庭、分类管理，做到公平合理、公开透明，防止图省事、不担当，避免一刀切。二是费用。指病人的全部医疗开支。重点是化解大病大额费用风险，上不封顶，个人花费越多、报销越多，当个人分担部分超出规定数额时，启动再报销或救助机制，避免病人负担不起或因病致贫返贫。另外，现行医保报销时，治疗总费用主要分为两大类：报销范围（政策、目录）内的和报销范围外的，范围内的按比例报销，范围外的自理。医保对外报告中，通常用政策内报销比例，这一比例已经达到75%以上，证明医保贡献很大。有的病人却觉得自己负担还很重，报销比例也不尽如人意，这是因为个人说的是总费用报销比例，它往往比政策内报销比率小得多。目前政策外的费用存在“不透明、主观性”两个突出问题。不透明，指主动权在医生手里（有时医生也记不清哪些报销、哪些自费），使用过程中，病人不知情、也没选择余地，到了结算报销环节，才知道哪些报销、哪些不报销，只能被动接受。这一点要有所改进，即通常情况下，如果有替代药品，使用自费药品前应征求病人（家属）意见。主观性，指不是按照病情需要和医疗条件制定政策，而是凭主观判断制定目录，耗时费力，繁杂难记，医保机构、医院、病人都难记忆。对此，应朝两个方面改进：一方面凡是本医院没有可替代、必须使用、病人无选择余地的药品和项目都应纳入报销范围，只有病人有自选余地，才可予以限制，例如病人自己选价高弃价低的、择进口舍国产的、要求外地专家做手术的，高出部分自费。另一方面采取负面清单的办法，只列举不报销、限制报销的药品和项目。这样，既能合理诊疗、用药，又能提高总费用的报销比例。

［1］王勇.关于国务院机构改革方案的说明［N］.人民日报，2018.3.14.

［2］白天亮.医保个人账户走向何方［N］.人民日报，2005.8.15.