老年高血压病患者治疗达标后血压昼夜节律变化特点及影响因素

邱萌，朱昀，张福春，张帆

(北京大学第三医院老年内科，北京 100191)

高血压病是我国居民的常见多发病，在老年人中发病率高，是引起心脑血管疾病、肾功能不全的独立危险因素[1]。血压治疗达标可减少高血压病患者主要心血管病事件和脑卒中的发生率。但是，目前对治疗后血压达标患者的动态血压特点及影响因素研究较少。本文通过对白天监测血压良好的老年高血压患者进行24 h动态血压监测(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)，寻找其血压波动特点及影响因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

连续选取2016年1月至2017年3月在北京大学第三医院老年内科住院治疗、并治疗达标的高血压病患者215例。纳入标准：(1)≥65岁；(2)降压方案保持不变至少2周；(3)高血压病治疗达标。排除继发性高血压病、急性脑卒中、急性心肌梗死、严重心律失常、肿瘤、主动脉夹层、血管介入治疗病史、甲亢、严重肝肾功能不全的患者。高血压病的诊断标准符合《中国高血压防治指南2010》[2]。高血压病治疗达标的标准符合《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2011版)》[3]。

1.2 方法

1.2.1 一般资料 用欧姆龙HBP-1300医用电子血压计对入选患者监测血压，4次/d(6∶00、10∶00、14∶00和19∶00)，连续测定3 d，记录每日同一时段血压的平均值。采集患者年龄、性别、身高、体质量、既往病史、服用药物等一般资料，计算患者体质量指数(body mass index，BMI)。

1.2.2 血液标本采集及测定 空腹12 h抽静脉血，使用日本OLYMPUS AU 5400生化分析仪，测定空腹血总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇及肌酐[用Cockroft公式计算内生肌酐清除率(creatinine clearance rate，CCr)]。

1.2.3 颈动脉超声检查 患者呈卧位，由专业人员应用LOGIQ E 9彩色超声检查仪对其双侧颈部动脉进行检查。通过检测颈动脉内膜中层厚度来确定是否有动脉粥样硬化斑块形成，内膜中层厚度>1.2 mm 认为有动脉粥样斑块形成。

1.2.4 ABPM检查 使用Space labs Medical公司90217型无创性便携式血压监测仪测量患者血压24 h，白昼(6∶00～22∶00)每30 min测压1次，夜间(22∶00～6∶00)每1 h测压1次。叮嘱患者测压时保持手臂制动，设定收缩压<70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或>260 mmHg、舒张压<40 mmHg或>150 mmHg时的数据剔除，24 h血压有效读数>85%为合格。观察指标包括24 h平均收缩压、24 h平均舒张压、白昼平均收缩压、白昼平均舒张压、夜间平均收缩压和夜间平均舒张压。计算夜间血压下降率：夜间血压下降率=(白天血压平均值-夜间血压平均值)/白天血压平均值。依据夜间血压下降率分为3组：(1)杓型血压组(n=48)：10%<夜间血压下降率≤20%；(2)非杓型血压组(n=91)：0%<夜间血压下降率≤10%；(3)反杓型血压组(n=73)：夜间血压下降率≤0%。收缩压与舒张压不一致时，以收缩压为准。夜间血压下降率>20%者因病例数仅3例予以剔除。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 3组患者一般资料及血液检测指标比较

3组患者组间比较，性别、冠心病史、糖尿病史、血甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇间差异无统计学意义(P>0.05)。与杓型血压组比较，非杓型血压组及反杓型血压组患者的年龄更高、BMI更大、有脑血管病史的患者更多，差异均具有统计学意义(P<0.05)。与杓型血压组比较，反杓型血压组患者的CCr降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。3组患者用药方案间差异无统计学意义(P>0.05；表1)。

2.2 3组患者日常监测血压平均值及ABPM分析

3组患者组间比较，每日4次血压、24 h平均收缩压、24 h平均舒张压、白昼平均收缩压、白昼平均舒张压差异均无统计学意义(P>0.05)；与杓型血压组相比，非杓型血压组和反杓型血压组患者的夜间平均收缩压和夜间平均舒张压显著增加，差异具有统计学意义(P<0.05；表2)。

2.3 3组患者颈动脉斑块比较

杓型血压组、非杓型血压组和反杓型血压组患者中有颈动脉斑块的人数分别占72.9%(35/48)、90.1%(82/91)和97.3%(71/73)，可见非杓型血压组和反杓型血压组患者中有颈动脉斑块的人数比例显著高于杓型血压组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 3组患者一般资料比较

BMI: body mass index; CAD: coronary artery disease; DM: diabetes mellitus; CVD: cerebrovascular disease; TC: total cholesterol; TG: triglycerides; LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol; HDL-C: high-density lipoprotein cholesterol; CCr: creatinine clearance rate; CCBs: calcium channel blockers; ACEI/ARBs: angiotensin-coverting enzyme inhibitor/angiotensin receptor blockers. Compared with dipper blood pressure group,*P<0.05

表2 3组患者日常平均血压及ABPM比较

ABPM: ambulatory blood pressure monitoring; BP: blood pressure; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; dSBP: daytime systolic blood pressure; dDBP: daytime diastolic blood pressure; nSBP: nocturnal systolic blood pressure; nDBP: nocturnal diastolic blood pressure. 1 mmHg=0.133 kPa. Compared with dipper blood pressure group,*P<0.05

2.4 影响杓型血压的独立危险因素

以夜间血压下降率为因变量，以年龄、BMI、颈动脉斑块、脑血管病史、CCr 为自变量，进行logistic多因素回归分析，结果显示年龄、BMI、颈动脉斑块为影响杓型血压的独立危险因素(表3)。

表3 影响杓型血压的独立危险因素的logistic回归分析

BIM: body mass index

3 讨 论

ABPM对于高血压病诊断及评价治疗效果的作用已被各级医师认可，该检查已经被很多国家的高血压病治疗指南推荐，其对于发现隐匿性高血压(除外白大衣性高血压)[4]、评估血压变异性、判断血压白昼节律性的作用是日常监测血压所不能达到的。血压昼夜节律性是指在生理状态下血压呈节律性波动，其节律周期大约为24 h。健康成年人凌晨血压水平最低，清晨觉醒前后血压在短时间内会达到比较高的水平，此后血压逐渐降低，但白天血压仍维持较高水平，至夜间特别是入睡后血压会进一步下降。根据夜间血压下降情况分为4种血压型。(1)杓型血压：夜间血压较日间下降10%～20%；(2)非杓型血压：夜间血压下降0%～10%；(3)超杓型血压：夜间血压下降>20%；(4)反杓型血压：夜间血压水平高于日间血压。其中杓型血压为健康成年人的血压昼夜节律。我们在降压治疗中不仅要关注血压值达标，也要关注血压昼夜节律是否达标。

本研究中，日常监测和ABPM血压测量值均达标的老年患者共212例，而杓型血压者仅占22.6%(48/212)，血压昼夜节律的达标率较低。这与一般研究[5]中杓型血压的占比40%有一定差别。可能是因为我们入组的患者年龄偏大。我们观察到随年龄的增加患者血压昼夜节律明显异常，反杓型血压组患者的年龄最高。既往研究证实[6]，血压昼夜节律变化受多种因素影响，主要与自主神经功能紊乱(夜间交感神经活性异常激活、副交感神经活性不良抑制)有关。血管内皮素、肾素-血管紧张素醛固酮系统、儿茶酚胺、生长激素等多种血管活性物质也均参与血压昼夜节律的调节。此外，血压昼夜节律的调节也受睡眠-觉醒周期、日常活动及外部事物的影响。随着年龄增加，各种重要器官功能与内分泌功能减退，多种神经体液调节机制紊乱，对血压的调节能力下降，从而造成血压昼夜节律紊乱。

既往研究发现[7,8]，与正常体质量者相比，超重或肥胖者的高血压病患病率较高、血压昼夜节律异常比例更多，这与本研究结果一致：非杓型血压组和反杓型血压组患者的BMI较杓型血压组显著增高。BMI增高是心血管疾病的危险因素之一，对于血压的影响亦是如此[9]。肥胖患者在体液因素、神经内分泌调节及交感神经功能方面会发生改变，还常伴有睡眠呼吸暂停综合征，后者可导致睡眠质量下降，造成夜间血压升高、昼夜节律异常，故老年超重患者血压昼夜节律消失也就更多见。

正常血压昼夜节律消失、夜间血压下降率降低，会使心、脑、肾等靶器官长期处于高血压水平，损害靶器官[10-13]。本研究发现，与杓型血压组患者比较，非杓型组和反杓型血压组患者的CCr低、脑血管疾病发病率高、颈动脉斑块发生率高，颈动脉斑块是影响血压昼夜节律的独立危险因素。与动脉硬化密切相关的还有血脂水平，我们入选的患者血脂控制较好，均已达标，因此组间比较差异无统计学意义。长效钙离子通道阻滞剂(calcium channel blockers，CCBs)和血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体抑制剂(angioensin coverting enzyme inhibitor/angioensin receptor blockers，ACEI/ARBs)类药物是使用率较高的降压药物，有研究发现二者合用可使血压达标率和夜间血压下降率明显升高[14]。本研究结果显示，3组患者CCBs和ACEI/ARBs类等药物的使用情况间差异无统计学意义，尚需要进一步扩大样本量证实，也提示我们用药个体化对老年人尤其重要。

总之，血压治疗达标的老年高血压病患者仍存在血压昼夜节律异常，心脑血管疾病及靶器官损害的发生率仍较高。提示对于老年高血压病患者，除了做到血压达标，还应关注患者的血压昼夜节律性，不仅需要将血压降至正常水平，而且还应该恢复或保持其正常昼夜节律。

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