红细胞体积分布宽度与老年急性失代偿射血分数保留心力衰竭预后的关系
2018-03-24黄樱硕黄蔚张侃王倩倩邢云利白丽孙颖
黄樱硕，黄蔚，张侃，王倩倩，邢云利，白丽，孙颖
(首都医科大学附属北京友谊医院医疗保健中心心血管内科，北京100050)
射血分数保留心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)是一种具有心力衰竭症状体征、伴随正常或接近正常左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)的复杂临床综合征，随着年龄增长其发病率逐渐增加[1]。急性心力衰竭的预后很差，全因死亡率在2～3个月内高达20%，1年内最高可达37%[2]。红细胞体积分布宽度(red cell distribution width，RDW)是一项常规生化检查标志物，是发生心力衰竭或舒张功能不全的危险因素[3]，也与急性和慢性心力衰竭的预后密切相关[4]。目前，RDW在老年HFpEF人群中的研究相对较少[5,6]，本研究拟明确RDW与老年急性失代偿HFpEF预后的关系。
1 对象与方法
1.1 研究对象
入选2013年6月至2015年6月在首都医科大学附属北京友谊医院医疗保健中心心血管病房因急性失代偿心力衰竭住院的老年患者(≥65岁)125例。符合2013年美国心力衰竭诊治指南[7]规定的HFpEF的诊断标准，LVEF≥50%，并除外溶血及血栓、严重肝肾疾病、中重度贫血患者。
1.2 方法
所有患者入院时记录一般情况、合并疾病及用药情况。入院后取静脉血，送医保中心检验科检测。检测项目包括白细胞、血红蛋白、RDW、血小板、血清肌酐、估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、丙氨酸氨基转移酶(alanine transaminase，ALT)、总胆红素、血钾、血钠、高敏C-反应蛋白(high sensitivity C-reactive protein， hs-CRP)及N末端B型利尿钠肽前体(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)。
由同一名有经验的超声心动科医师行经胸超声心动图检查，包括M型、二维、多普勒，采用Vivid 7超声心动仪(GE medical systems，美国)。
1.3 随访及分组
随访时间以入院为起点，至1年结束。以心力衰竭死亡和心力衰竭再住院作为联合终点，依据1年内是否出现联合终点分为事件组(n=38)和对照组(n=87)，其中事件组包含7例心力衰竭死亡和31例心力衰竭再住院患者。
1.4 统计学处理
2 结 果
2.1 2组患者一般情况比较
事件组应用袢利尿剂的比例(78.9%vs39.1%，P=0.000)和纽约心脏病协会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级Ⅳ级患者的比例(42.1%vs16.1%，P=0.007)显著高于对照组，而患慢性阻塞性肺疾病者显著低于对照组(P<0.05；表1)。
2.2 2组患者实验室指标及超声指标比较
事件组患者的NT-proBNP、LDL-C、ALT、白细胞及RDW显著高于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)；2组患者各项超声心动指标间差异无统计学意义(P>0.05；表2)。
2.3 心力衰竭死亡及心力衰竭再住院事件联合终点的独立危险因素
将2组间有显著差异的变量纳入logistic回归方程，经过调整混杂变量，NT-proBNP、RDW、ALT和应用袢利尿剂与心力衰竭死亡及心力衰竭再住院的联合终点独立相关(P<0.05；表3)。
2.4 各RDW四分位分组间临床指标及不良预后比较
根据RDW水平的四分位区间将所有患者分为4组： RDW≤11.70%组(n=31)，11.70%
表1 基线资料比较
BMI: body mass index; NYHA: New York Heart Association; ACEI: angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARBs: angiotensin receptor blockers; CCBs: calcium channel blockers
hs-CRP: high sensitivity C-reactive protein; NT-proBNP: N-terminal pro-B-type natriuretic peptide; HbA1c: glycosylated hemoglobin A1c; eGFR: estimated glomerular filtration rate; LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol; ALT: alanine transaminase; RDW: red cell distribution width; LAD: left atrial diameter; LVEDD: left ventricular diastolic diameter; LVESD: left ventricular systolic diameter; LVEF: left ventricular ejection fraction; IVST: interventricular septal thickness; LVPWT: left ventricular posterior wall thickness; E: peak early mitral flow velocity; A: peak late mitral flow velocity
2.5 ROC曲线分析
RDW预测心力衰竭死亡及心力衰竭再住院的ROC曲线下面积为0.629(95%CI：0.521～0.737，P=0.022)，RDW界值为12.99%时，灵敏度为63.2%，特异度为60.9%(图1)。
表3 心力衰竭死亡及心力衰竭再住院的多因素logistic分析
NT-proBNP: N-terminal pro-B-type natriuretic peptide; RDW: red cell distribution width; LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol; ALT: alanine transaminase
表4 各RDW四分位分组之间临床指标及不良预后比较
RDW: red cell distribution width; NT-proBNP: N-terminal pro-B-type natriuretic peptide; eGFR: estimated glomerular filtration rate; NYHA: New York Heart Association; LVEF: left ventricular ejection fraction; HF: heart failure
图1 RDW预测心力衰竭死亡及心力衰竭再住院的ROC曲线
ROC: receiver operating characteristic; RDW: red cell distribution width
3 讨 论
HFpEF是>65岁老年人住院的最常见病因之一，随着年龄增加发病风险及死亡风险增加。RDW作为全血细胞分析的一项常规检测项目，是红细胞大小不均一性的定量测量指标。引起RDW升高的原因包括溶血及血栓情况、维生素B12或铁缺乏、肝肾疾病以及贫血等。在许多研究中RDW都是影响心力衰竭患者预后的重要因子，RDW能够独立于脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)或NT-proBNP预测老年人慢性心力衰竭的死亡风险[8]，高RDW水平与充血性心力衰竭患者的死亡及心血管事件风险增加独立相关[9]。
RDW本身即与老年人死亡风险增加有关。在一项纳入11 827例社区老年人的荟萃分析中[10]，RDW是全因及特定病因死亡的预测因子，RDW每增加1%，死亡风险增加14%。一项纳入17个研究(18 288例心力衰竭患者)的荟萃分析显示[11]，入院及出院时RDW的水平以及其在治疗期间的变化是心力衰竭患者预后的标志物，基线RDW每升高1%，全因死亡风险增加10%(OR=1.10，95%CI：1.07～1.13)。一项专门针对≥80岁老年人心力衰竭危险因素的研究(平均年龄83岁)表明[6]，在eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)的亚组中，RDW与贫血是心血管死亡和(或)住院、心力衰竭加重联合终点的独立危险因素，而在LVEF≥45%的亚组中，血红蛋白是联合终点的独立危险因素。本研究中纳入患者LVEF均>50%，RDW作为心力衰竭死亡及心力衰竭再住院联合终点的独立危险因素，与以往研究结果一致。由于本研究中事件组与对照组的血清肌酐、eGFR及血红蛋白水平差异并无统计学意义，且不同RDW四分位区间组间的eGFR水平差异亦无统计学意义，可见RDW与心力衰竭终点的相关性独立于肾功能及血红蛋白水平，与既往研究一致[12]。
在一项纳入160例>80岁高龄老年人(LVEF值51%～52%)的研究中[5]，多因素回归分析提示高RDW水平(≥16.5%)与致命性心力衰竭独立相关(OR=2.36，95%CI：1.10～5.04；P=0.03)。本研究的入选患者年龄均≥65岁，LVEF均>50%，多因素分析提示NT-proBNP及RDW均与心力衰竭死亡及心力衰竭再住院事件联合终点独立相关，与既往研究一致。
一项纳入296例老年患者[年龄(70±11)岁]的研究[13]分为收缩性心力衰竭、射血分数正常心力衰竭(heart failure with normal ejection fraction，HFnEF)、灰区(HFnEF不能确诊)及非心力衰竭共4组，RDW在2组心力衰竭患者中水平高于灰区及非心力衰竭者；RDW四分位区间的组间比较提示RDW与LVEF呈负相关，与NT-proBNP呈正相关，多重线性回归表明NT-proBNP与RDW独立相关。Sotiropoulos等[14]比较了RDW在射血分数减少心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)与HFpEF患者中对全因死亡终点的预测差异，在HFrEF患者中，RDW四分位分组的全因死亡风险无组间差异(n=153，χ2=6.6；P=0.084)，在HFpEF中，全因死亡风险随RDW增加而增加(n=116，χ2=9.9；P=0.020)，提示RDW在HFrEF及HFpEF中对预后的影响及其机制有所区别。本研究中，不同RDW分组的联合终点发生率间差异有统计学意义(P=0.045)，RDW水平越高，心力衰竭死亡及心力衰竭再住院事件联合终点发生率越高，与上述研究结果一致。既往研究表明[15]，HFpEF与无症状舒张功能不全组(非心力衰竭对照组)相比，血红蛋白水平偏低，且差异有统计学意义，而本研究中，2组患者的血红蛋白水平差异并无统计学意义，提示RDW较血红蛋白与HFpEF的预后关系更为密切。
综上，本研究结果表明，老年急性失代偿HFpEF患者入院时的RDW水平与心力衰竭死亡及心力衰竭再住院的联合终点独立相关，随RDW水平增高，终点事件发生率增加。
[1] Brouwers FP, de Boer RA, van der Harst P,etal. Incidence and epidemiology of new onset heart failure with preservedvsreduced ejection fraction in a community-based cohort: 11-year follow-up of PREVEND[J]. Eur Heart J, 2013, 34(19): 1424-1431. DOI: 10.1093/eurheartj/eht066.
[2] Lassus J, Gayat E, Mueller C,etal. Incremental value of biomarkers to clinical variables for mortality prediction in acutely decompensated heart failure: the Multinational Observational Cohort on Acute Heart Failure (MOCA) study[J]. Int J Cardiol, 2013, 168(3): 2186-2194. DOI: 10.1016/j.ijcard.2013.01.228.
[3] Gromadzinski L, Januszko-Giergielewicz B, Pruszczyk P. Red cell distribution width is an independent factor for left ventricular diastolic dysfunction in patients with chronic kidney disease[J]. Clin Exp Nephrol, 2015, 19(4): 616-625. DOI: 10.1007/s10157-014-1033-7.
[4] Nunez J, Nunez E, Rizopoulos D,etal. Red blood cell distribution width is longitudinally associated with mortality and anemia in heart failure patients[J]. Circ J, 2014, 78(2): 410-418.
[5] Nishizaki Y, Yamagami S, Suzuki H,etal. Red blood cell distribution width as an effective tool for detecting fatal heart failure in super-elderly patients[J]. Intern Med, 2012, 51(17): 2271-2276.
[6] Cichocka-Radwan A, Lelonek M. Annual prognostic factors in chronic heart failure in patients over 80 years old[J]. Kardiol Pol, 2017, 75(2): 164-173. DOI: 10.5603/KP.a2016.0132.
[7] Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B,etal. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines[J]. Circulation, 2013, 128(16): e240-e327. DOI: 10.1161/CIR.0b013e31829-e8776.
[8] Balta S, Aydogan M, Kurt O,etal. Red cell distribution width as a novel, simple, inexpensive predictor of mortality in patients with chronic heart failure[J]. Int J Cardiol, 2013, 168(3): 3049-3050. DOI: 10.1016/j.ijcard.2013.04.127.
[9] van Kimmenade RR, Mohammed AA, Uthamalingam S,etal. Red blood cell distribution width and 1-year mortality in acute heart failure[J]. Eur J Heart Fail, 2010, 12(2): 129-136. DOI: 10.1093/eurjhf/hfp179.
[10] Patel KV, Semba RD, Ferrucci L,etal. Red cell distribution width and mortality in older adults: a meta-analysis[J]. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2010, 65(3): 258-265. DOI: 10.1093/gerona/glp163.
[11] Huang YL, Hu ZD, Liu SJ,etal. Prognostic value of red blood cell distribution width for patients with heart failure: a systematic review and meta-analysis of cohort studies[J]. PLoS One, 2014, 9(8): e104861. DOI: 10.1371/journal.pone.0104861.
[12] Pascual-Figal DA, Bonaque JC, Redondo B,etal. Red blood cell distribution width predicts long-term outcome regardless of anaemia status in acute heart failure patients[J]. Eur J Heart Fail, 2009, 11(9): 840-846. DOI: 10.1093/eurjhf/hfp109.
[13] Holmstrom A, Sigurjonsdottir R, Hammarsten O,etal. Red blood cell distribution width and its relation to cardiac function and biomarkers in a prospective hospital cohort referred for echocardiography[J]. Eur J Intern Med, 2012, 23(7): 604-609. DOI: 10.1016/j.ejim.2012.05.005.
[14] Sotiropoulos K, Yerly P, Monney P,etal. Red cell distribution width and mortality in acute heart failure patients with preserved and reduced ejection fraction[J]. ESC Heart Fail, 2016, 3(3): 198-204. DOI: 10.1002/ehf2.12091.
[15] 黄樱硕, 张健, 王丹, 等. 老年射血分数保留心力衰竭患者危险因素分析[J]. 中华老年多器官疾病杂志, 2014, 13(9): 671-675. DOI: 10.3724/SP.J.1264.2014.000156.
Huang YS, Zhang J, Wang D,etal. Risk factors for heart failure with preserved ejection fraction in the elderly[J]. Chin J Mult Organ Dis Elderly, 2014, 13(9): 671-675. DOI: 10.3724/SP.J.1264.2014.000156.
