高原环境对平原移居女性生理卫生的影响及其保健对策

刘 璐，张二龙，刘显胜，高钰琪

随着高原地区社会经济发展，从平原进入高原地区从事商贸、旅游和建设的女性随之增多。但高原环境恶劣，影响人员身体健康，而女性与男性相比具有其特殊的生理特点，在高原环境中的卫生保健需求也具有特殊性。因此，研究高原环境对女性生理机能的影响，找到有效措施规避可能发生的风险，对保障女性身体健康具有重要意义。笔者综合前期研究，为高原停留女性提出安全可行的卫生保健建议。

1 高原环境对平原移居女性性激素和月经周期的影响

李素芝等[1]研究发现，女性新兵从平原进入拉萨（3650 m）1 个月后，其血清雌二醇（E2）和孕激素（P）水平较平原组显著降低；蔡志祥等[2]对女兵群体研究发现，进藏时间在1年以内时，其E2和P水平依然显著低于平原组。而进驻高原1年以后，女兵的E2和P水平有所回升，并随着移居时间的延长（10～20年），其E2和P水平甚至超过了平原组，移居时间在20年以上的人群，其激素水平又呈下降趋势，这与女性进入中年后（45岁）性激素水平的分泌变化一致[2]。综上所述，进入高原1年以内的女性，其性激素水平暂时失衡，但随着习服时间的增加（1年后）及在机体的适应性和代偿性调节下，女性激素水平会逐渐恢复至平原正常值。

有文献报道，49名女军人在急进海拔4493 m高原执行任务的3个月期间，发生月经失调高达59人次，其中月经量减少占月经异常类别的第1位，最高时达42.37%；经期轻微的乳房胀痛、腰腹坠痛、乏力、嗜睡和腹泻等经期综合征占第2位，最高时达16.95%[3]。此外，史洪宇等[4]对西藏地区新入伍女兵的月经情况进行流行病学调查发现，进藏3个月时，女兵的月经异常率为73.3%；进藏6个月时，月经异常率下降至14.3%；随着自我适应能力的增强，到第12个月时，月经异常率降至3.0%。以上结果提示，短期暴露于高海拔地区时，月经异常的发生率相对较高，主要表现为月经量减少、经期综合征加重（乳房胀痛、腰腹坠痛、乏力、嗜睡和腹泻等），月经周期延长、痛经、甚至出现停经等症状。但随着习服时间的增加，常驻高原超过6个月后，女性月经异常的发生率逐渐降低，不会引起女性的内分泌失调从而影响生殖健康。

2 女性生理周期与高原习服的关系

从平原移居到高原的女性，较男性具有更强的适应高原环境的能力。理论上，女性分泌的E2和P会促进高原习服，如E2具有抑制红细胞过度增生的作用；P可以刺激呼吸中枢，提高呼吸能力，从而在缺氧环境中获取更多氧气，但目前仅有一篇文献有相关提示[5]，而更多事实却并未支撑该理论。

多数研究发现，未绝经女性的月经周期对短期高原适应中红细胞生成能力[6]、肺泡通气能力[7]、运动能力和心血管功能等并没有显著影响，外源性激素类避孕药（HC）对女性的高原运动能力也没有影响[8]。研究还发现，未绝经女性的急性高原病（AMS）发病率未受月经周期影响[6]，并且未绝经女性在高原睡眠时的胸闷气短发生率也显著低于男性[7]。综上所述，未绝经女性不用过多考虑生理周期对高原习服的影响，无论女性是否处于经期均可进入高原。

绝经后女性由雌激素占优势向雄激素占优势过渡，其体内E2水平下降，T和E2的比例增高，血氧饱和度降低，红细胞过度增高的发生率较绝经前增加[9]。雌激素的补充治疗可以平衡T和E2比例，提高高原环境下绝经后女性的血氧饱和度和肺通气能力。

3 保健建议

高原环境下，月经异常的发生并非仅受低氧影响，当机体生物钟遭到破坏或应激刺激（疲劳、训练、寒冷、体重减轻）时，也会导致下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调而使月经异常，有文献报道，与月经异常发生率增高有关的主要危险因素为高原低氧 (OR=89.643)，室外训练(OR=72.351)，经期时训练(OR=19.84)，疲劳感(OR=5.279)，适应能力(OR=2.151)和精神紧张(OR=2.498)等[4]。针对各类影响因素，笔者提出以下保健建议：（1）加强生理卫生宣教，坚持良好生活习惯。新入伍女兵首先应主动了解生理周期相关的基本知识，如月经生理、月经周期、经期和经量的正常值范围等，只有正确认识这些知识，才能消除不必要的精神负担，对该注意的问题不要置之不理，以免延误诊治；也不要盲目认为身体贫血，而滥用补气血的药物。经期还应注意保暖防寒，以免受凉引起痛经或月经不调。（2）科学安排劳动强度。经期应避免重体力劳动和增加腹压的运动，如弯腰提重物、仰卧起坐和俯卧撑等，但可以进行一些较缓和且运动量小的活动，如散步、打乒乓球和打台球等。适量运动可使腹肌和盆底肌的收缩与舒张交替进行，对子宫起到按摩作用，促进经血排出，以减少经期不适症状。每次持续活动时间不宜超过45 min，而高原缺氧，相同体力活动的能量消耗大于平原常氧环境，因此，应根据女性的高原习服状况，适当调整训练强度和时间。（3）进行心理疏导和自我调节。女性较男性更易产生情绪波动，当外界压力或生活问题处理不妥当时，身体容易处于应激状态。因此，对心理、精神等因素导致月经异常的女性，应加强沟通和心理疏导，帮助其缓解压力、调整情绪，保持良好乐观的心态。（4）保证能量和碳水化合物的充足摄入。经期除了减少辛辣刺激和生冷食物的摄入以外，更重要的是保证能量和碳水化合物（粮谷、蔬菜、水果等）的充足摄入。能量的充足补给可避免能量摄入不足导致的雌激素合成障碍，影响子宫内膜的增长与脱离，使得经量稀少或闭经，而高碳水化合物食物可促进短期高原暴露时肺泡氧张力的增高和动脉血氧饱和度的增加，利于高原习服。（5）绝经后女性进入高原前和在高原停留期间可适当补充雌激素，以提高低氧时的肺通气量，减少和预防急慢性高原病的发生。

4 激素类避孕药在高原环境中使用的相关风险及选择建议

许多女性为了执行任务或旅行途中的方便和卫生，想通过调整生理周期抑制经期出血，而HC就可以达到上述目的。激素类避孕药包括OCs、避孕贴、阴道环、避孕针、宫内节育器（intrauterine device，IUD）和皮下埋植剂。我国女性主要使用IUD长效避孕，而使用OCs、皮下埋植和避孕针等其他避孕方法的人较少。目前已有许多到高原旅行的女性通过使用口服避孕药（OCs）有效安全地抑制了经期出血。表1总结了HC的类型及其在高原环境中使用的相关风险[10]。

表1 激素类避孕药的类型和功效

4.1 激素类避孕药与静脉血栓栓塞和急性高原病的发生风险 高原环境复杂，人员若受多因素影响，如脱水、行动停滞（由于季节原因，登山人员长时间被困在帐篷内）和低气温等，会导致血液浓缩、血小板增多，此时使用HC会增加血栓性疾病发生的风险，但使用孕酮单方OCs对于血栓形成的风险要低于复方OCs[11]。

高海拔环境下服用OCs还可能增加AMS的发病率。近期对50名女性急进南极洲（生理等效高度为海拔3800 m）的研究中发现，服用OCs与未服用OCs的女性相比，前者AMS发病率更高，并且乙酰唑胺对已服用OCs的女性未能起到预防AMS的作用。但在未服用 OCs的女性中，乙酰唑胺预防了50%AMS的发生[12]。但该研究为观察性设计，且服用OCs人数较少（n=13），尚需进行多人群验证。以上研究提示在高原环境中不推荐将OCs作为首选避孕药进行生理周期的调整，目前还不清楚其他形式HC对AMS发病风险的影响。

4.2 激素类避孕药的推荐选择及其注意事项 高原环境中应如何选择合适的HC调整生理周期呢？国际登山联合会和英国生殖保健学会分别在2009和2013年对高原上避孕药的使用做了说明，以下说明与近期的研究结果基本一致：（1）推荐选择：①进入高原前3个月以上及想要更换避孕方式的女性，推荐使用IUD作为首选避孕方式，其具有血栓形成风险低、避孕效果好和抑制经期出血等特点，并且对未生育过的女性很安全；②进入高原前3个月以内的及不想更换避孕方式的女性，建议保持原有避孕方式，以免更换避孕方式造成不良影响，如突破性出血的发生；③对于有凝血障碍和静脉血栓栓塞史的＞35岁吸烟女性，尤其推荐使用IUD，会减少血栓形成的风险；④对于急进高原或AMS易感女性，不建议将OCs作为首选避孕药，OCs可能会增加AMS的发病率，且乙酰唑胺也可能不能预防使用女性的AMS的发生。（2）注意事项：①进入高原前要提前了解自身对避孕药的适应情况，并携带非甾体类抗炎药（如阿司匹林、布洛芬等）。因在使用OCs的初期、使用IUD的前3个月和使用皮下埋植剂的第1年中，均会有突破性出血，而非甾体类抗炎药对突破性出血有抑制作用。②除利福平外，服用其他抗生素不会降低OCs的功效，如喹诺酮、阿奇霉素、青霉素、四环素和甲硝哒唑。③做好旅行预案和药品备份。OCs需每天服药，若活动地域变化导致出现时区的变化，就会破坏服药的时间规律，从而引起药物效力降低和发生突破性出血。旅行过程中还可能发生行李丢失而伴随药物丢失的情况，因此药物应有多余的备份。

[1] 李素芝,蔡志祥,王洪斌,等.高原低氧对女性孕酮、雌二醇的影响[J].放射免疫学杂志,2006,19(1):30-31.

[2] 蔡志祥,李素芝,王洪斌,等.移居海拔3658m对女性孕酮、雌二醇的影响[J].放射免疫学杂志,2006,19(5):388-389.

[3] 杨晓燕,陈宏光,王翠芸,等.高原环境对急进高原执行任务女军人月经的影响[J].华北国防医药,2010,22(5):479-480.

[4] 史洪宇,罗肇祥.西藏高原女兵月经情况调查及相关因素分析[J].中华今日医学杂志,2004,4(5):36-37.

[5] Brenner BE,Holmes TM,Mazal B,et al.Relation between phase of themenstrual cycle and asthma presentations in the emergency department[J].Thorax,2005,60(10):806-809.

[6] Reeves J,Zamudio S,Te Asmus I,et al.Erythropoiesis in women during 11 days at 4300 m is not affected by menstrual cycle phase[J].JAppl Physiol,2001,91(6):2579-2586.

[7] Muza SR,Rock PB,Fulco CS,et al.Women at altitude:ventilatory acclimatization at 4300 m [J].JAppl Physiol,2001,91(4):1791-1799.

[8] Sandoval DA,Matt KS.Effects of the oral contraceptive pill cycle on physiological responses to hypoxic exercise[J].High Alt Med Biol,2003,4(1):61-72.

[9] 丁晓涵,卞士柱,黄岚.性激素与急性高原病的研究进展[J].军事医学,2015(2):108-110.

[10] Keyes LE.Hormonal contraceptives and travel to high altitude[J].High Alt Med Biol,2015,16(11):7-10.

[11] Gupta N,Ashraf MZ.Exposure to high altitude:a risk factor for venous thromboembolism[J].SeminThrombHemost,2012,38(2):156-163.

[12] Harrison MF,Anderson P,Miller A,et al.Oral contraceptive use and acute mountain sickness in south pole workers[J].Aviat Space Environ Med,2013,84(11):1166-1171.