髌骨单隧道与双隧道重建内侧髌骨韧带的临床疗效对比

李发东 孟刚 赵辉 郭鑫 杨新成

（新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州中医医院 昌吉 831199）

髌骨脱位是在青少年中较为常见的临床疾病，在2010年以前我院对该病均采用保守治疗，即发生髌骨脱位后用石膏或支局固定1个月，1个月后去除外固定开始功能锻炼，但发现1～2年内发生再脱位的几率很高。孔祥带等[1]研究认为首次急性髌骨脱位可以采用保守治疗，但长期的随访显示15%～44%的急性脱位患者保守治疗后会出现髌骨再次脱位。骨科医生在临床上采用不同的方法治疗复发性髌骨脱位，取得了满意的临床效果。近年来，生物力学研究证实，内侧髌股韧带（MPFL）是防止髌骨外移和控制髌骨运动轨迹的重要软组织，可提供50%～60%的限制力[2]，因此内侧髌股韧带重建，旨在恢复正常的髌周组织解剖结构，是治疗髌骨脱位的主要手术方式。2010年以后，我科对复发性髌骨脱位的治疗主要以髌骨单隧道或双隧道重建内侧髌股韧带手术为主，取得了满意的效果。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年6月～2016年5月在关节镜下行内侧髌股韧带重建治疗的47例复发性髌骨脱位患者作为研究对象，按照治疗方法的不同分为髌骨单隧道重建组22例和髌骨双隧道重建组25例。其中髌骨单隧道重建组中男性7例，女性15例，年龄16～33岁；髌骨双隧道重建组中男性10例，女性15例，年龄16～30岁。两组患者的髌骨脱位的次数均≥2次；主要临床表现为髌周痛，上、下楼及运动时髌骨不稳；体格检查：患侧屈膝30°向外侧推移髌骨移动度＞1.5 cm，髌骨内侧压痛阳性，诊断为髌骨脱位；向内侧推移髌骨移动度＜髌骨宽度的1/4，为外侧过度紧张；此标准也是用于判定术中重建内侧髌股韧带的张力，确定髌外侧支持带是否需要松解及松解程度的一个依据。两组一般资料比较无明显差异，P＞0.05，具有可比性。

1.2 纳入标准 有膝关节外伤史，髌骨脱位发生≥2次者；髌骨存在不稳定症状，髌骨恐惧试验阳性者；MRI显示患侧髌骨韧带损伤或断裂者；X线和CT显示髌骨倾斜角增大者；患者骺板已闭或生长高峰期已过者。

1.3 排除标准 术前无明显外伤史者；X线和MRI显示不支持髌骨外脱位者；髌骨高度：Insall-Salvati指数＞1.5者；CT测量显示股骨滑车沟角＞150者；全身韧带松弛症者。

1.4 方法

1.4.1 髌骨双隧道组 手术由同一组医师完成，术前对每位患者进行评估；对测量后胫骨结节-股骨滑车间距（TTTG）＞2.0 cm的患者，术中同时进行胫骨结节内移，本组共有5例患者在术中进行了胫骨结节内移，手术先行关节镜下检查，对髌骨轨迹进行评估，确定脱位存在，对有游离体的进行清除，若需进行胫骨结节移位，先行移位手术；在胫骨结节内侧切一长约3 cm的切口，游离同侧半腱肌，将腱器沿肌腱走形方向取出，游离端编织缝合2～3 cm，在髌骨内侧缘切一长约3～4 cm的纵行切口，暴露髌骨内缘及髌骨纵轴中线近端1/2的骨面，在髌骨内缘长轴1/2处中点及向近端1 cm的中轴线上定点，再在距髌骨内侧缘2 cm的表面纵轴线上定出与髌骨内侧缘两点分别相垂直线的交点，用4根准备好的2.0克氏针分别于4个点打入使其两两相交，用4.5 mm的空心钻沿4根导针钻孔，使其两两相通，将编织好的肌腱一端沿髌骨内侧缘孔依次穿过4个孔，两游离端在髌骨内侧缘，肌腱通过髌骨上表面时均在骨膜下紧贴骨面，以利于后期腱骨愈合；以股骨内髁为中心切一长约3 cm的纵行切口，透视下，在股骨内上髁后上方1 cm处和股骨内收肌结节之间的区域内用克氏针定位韧带于股骨侧等长性最好的附着点，之后将定位好的克氏针用空心套筒套在克氏针上，保持位置和方向不变，取出克氏针，将带孔导针沿空心套筒套斜向外上方打入并穿出膝上大腿外侧皮肤，用直径7 mm的空心钻沿导针建立深度约3 cm的股骨隧道，膝关节屈曲30°～40°时，将肌腱两游离端经皮下内侧支持带浅层由编织线牵入股骨隧道，牵引线自大腿外侧经皮肤拉出，关节镜监视下，屈膝30°～40°时，动态观察髌股关节的匹配程度和髌骨轨迹的恢复情况，牵拉牵引线调整移植肌腱张力；若张力太大，髌骨活动度＜0.5 cm，可适当松解外侧支持带，牵引张力适度，髌骨轨迹恢复正常后用直径7 mm的可吸收界面螺钉固定。见图1。

图1 髌骨双隧道组

1.4.2 髌骨单隧道组 术前对每位患者进行评估；对测量后TTTG＞2.0 cm的患者术中同时进行胫骨结节内移，本组共有5例患者在术中进行了胫骨结节内移，取腱同双隧道组，在髌骨内缘纵轴中点的位置定点，再在距髌骨内侧缘2 cm处，髌骨表面的纵轴线上定出与髌骨内侧缘中点分别相垂直线的交点，用2根准备好的2.0克氏针分别在2个点打入使其相交，将编织好的肌腱一端沿髌骨内侧缘穿出髌骨表面，股骨隧道定点及最后固定同双隧道组。见图2。

1.4.3 术后锻炼 术后6 h，行患侧股四头肌等长收缩锻炼；行胫骨结节内移术者，下肢可调支具屈曲15°固定膝关节；4周后，指导下开始屈膝功能锻炼，拄双拐部分负重下地行走；未行胫骨结节内移术者，术后第2天拄双拐部分负重下地行走，4周内屈膝达到90°；8周内佩戴支具功能锻炼；2个月后，完全负重行走；6个月后根据可逐步恢复正常的体育活动。

1.4.4 影像学检查 膝关节屈曲30°，拍标准的膝关节正、侧位X线片及下肢全长力线位片，对下肢力线和髌骨高度进行评估；横断面CT平扫加重建，测量髌骨外移率、髌骨倾斜角及TTTG，判断股骨滑车发育情况；MRI检查患侧髌骨韧带损伤或断裂情况。

1.5 观察指标 评估患者术前和末次随访时的Kujala评分和髌骨倾斜角。

1.6 统计学方法 数据处理采用SPSS18.0统计学软件，计数资料采用χ2检验，计量资料以表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总体恢复情况 47例患者均获得随访，随访时间1～72个月（平均39个月），随访期间均未出现髌骨再次脱位，无髌骨骨折。

2.2 两组患者治疗前后的Kujala评分情况比较治疗后两组患者的Kujala评分与治疗前相比较，差异均有统计学意义，P＜0.05；治疗后两组患者的Kujala评分相比较，差异均无统计学意义，P＞0.05。

表1 两组患者治疗前后的Kujala评分情况比较（分，x±s）

2.3 两组患者治疗前后的髌骨倾斜角情况比较治疗后两组患者的髌骨倾斜角比治疗前均有缩小，差异有统计学意义，P＜0.05；治疗后两组患者的髌骨倾斜角相比较，差异均无统计学意义，P＞0.05。

表2 两组患者治疗前后的髌骨倾斜角情况比较（°，x±s）

3 讨论

在临床上，创伤性髌骨脱位最为常见，对于首次髌骨脱位者，多采用石膏或支具固定的方法治疗。赵建宁等[3]认为，对初次创伤性髌骨脱位者，若影像学和临床检查显示有合并软骨损伤、骨软骨骨折和严重的内侧稳定结构损伤应采取保守治疗。苏守文等[4]报道，对于急性髌骨脱位者，手术治疗后脱位复发率较保守治疗低，且膝关节短期功能恢复情况及稳定性优于保守治疗，但是保守和手术治疗两种治疗方法在膝关节Kujala评分、半脱位复发率、再次手术率和膝关节不稳症状发生率方面相比较，差异无统计学意义。因此，对于初次髌骨脱位采用保守治疗是有依据的，治疗得当，大部分患者韧带是可以愈合的，随着病例数量的增多，我们发现复发性髌骨脱位的病例数增多，这类人群运动质量明显下降，在进行剧烈活动时有恐惧感。

随着对髌骨脱位的认识不断深入和治疗原则的不断变化，让我们对髌骨脱位有了重新认识。本研究中采用两种不同的手术方法治疗47例复发性髌骨脱位患者，术后进行了疗效比较，得出了相对客观的结论。从大量文献可以看出，对于复发性髌骨脱位患者，手术治疗是必要的。研究表明，髌股关节内外侧结构对维持髌骨稳定性起着重要的作用，而内侧髌骨韧带在阻止髌骨外脱位的内侧结构中发挥50%～60%的作用。据报道，在外伤性髌骨脱位的患者中约有94%合并内侧髌骨韧带损伤，因此髌骨脱位手术中重建内侧髌骨韧带是主要的手术步骤。目前，治疗髌骨脱位的手术方法很多，在临床上也取得了不错的效果，但尚未有统一标准的手术方法，究其原因，主要是髌骨脱位发生的机制比较复杂。治疗复发性髌骨脱位基本都需要行髌股内侧韧带重建，韧带在股骨侧的附着点的选择及固定方式基本上是统一的，主要以界面螺钉固定为主，而髌骨侧的固定方式却是多样化的，经典的手术方法包括髌骨单隧道、双隧道重建和带线锚定固定分单束、双束重建。骨髓道重建时，隧道可以不打穿髌骨，也可以直接从内侧缘直接打通到外侧缘（髌骨骨折的几率增大）。重建时在髌骨内侧缘隧道的开口点也是统一的（近端1/3～1/2的位置），我们采用的髌骨单隧道和双隧道重建两种手术方法均采用髌骨内侧缘到距髌骨内侧缘2 cm的骨髓道，以防止髌骨骨折，骨髓道创伤较大，双隧道较单隧道创伤更大。虽然双束是解剖重建，但术后远期效果显示，与单隧道相比并无统计学差异。

本研究中，术后并未发生重建后骨折，疗效可靠，在手术过程中根据术中情况大部分患者做了外侧髌骨韧带松解，每组均有5例患者根据术前TTT-G值测量进行了胫骨结节内移，术后随访两组患者均未出现复发病例。徐雁等[5]采用自体股薄肌腱改良髌骨双骨道法重建MPFL，认为这是一种可靠安全经济的手术方法。刘阳等[6～7]采用自体肌腱移植双束解剖重建内侧髌骨韧带治疗髌骨脱位，用锚定将肌腱固定在髌骨内侧缘上，取得了较好的临床效果。该技术由于不用建骨髓道，其损伤小，也受到同仁们的认同，但锚定固定的刚度弱于骨髓道固定，刚开始功能锻炼时要注意锻炼的强度，且锚定价格较贵，而骨髓道重建则具有固定牢靠、腱骨接触面大和愈合快等优点。

秦乐等[8～9]认为严重股骨滑车发育不良、TT-TG异常、高位髌骨及不恰当的术后康复训练可能是导致术后复发的重要原因。因此，我们在选择手术病人时排除了高髌症和严重滑车发育不良的患者，这类患者通过髌骨韧带重建、松解外侧支持带及胫骨结节移位并不能取得好的临床疗效，需进行更为复杂的手术治疗。髌骨单隧道和髌骨双隧道固定是临床治疗髌骨脱位髌骨侧韧带的可靠方法，临床效果肯定，远期随访，两组的膝关节功能评分相比较并无统计学差异，但单隧道重建较双隧道重建创伤更小，手术时间短，操作简单，优点突出。

[1]孔祥带,赵金忠.内侧髌股韧带重建的研究进展[J].中国骨科杂志,2009,29(3):270-274

[2]Panagiotopoulos E,Strzelczyk P,Herrmann M,et al.Cadaveric study on static medial patellar stabilizers:the dynamizing role of the vastus medialis obliquus on medial patellofemoral ligament[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2016,14(1):7-12

[3]赵建宁,陈烁.髌骨脱位的规范化治疗方案[J].中国骨伤,2015,28(7):585-589

[4]苏守文,史德海,李智勇,等.保守和手术治疗急性髌骨脱位的Meta分析[J].中山大学学报,2014,35(4):624-630

[5]徐雁,王续鹏,焦晨,等.改良髌骨双骨道法自体股薄肌腱重建髌骨内侧支持带治疗复发性髌骨脱位[J].中国微创外科杂志,2012,12(11):1028-1030

[6]刘阳,郑江,张明宇.半腱肌肌腱移植双束重建治疗复发性髌骨脱位[J].中华骨科杂志,2012,32(2):111-115

[7]姜少伟,徐斌,徐洪港.自体肌腱移植双束解剖重建内侧髌骨韧带治疗髌骨脱位[J].中国组织工程研究,2012,16(18):3281-3284

[8]秦乐,李梅.髌骨脱位影像学进展[J],放射学实践,2015,30(1):78-80

[9]Shah JN,Howard JS,Flanigan DC,et al.A systematic review of complications and failures associated with medial patellofemoral Ligament reconstruction for recurrent patellar dislocation[J].Am J Sport Med,2012,40(8):1916-1923