农村居民就医流向变化及费用负担情况调查研究

王红艳

【摘要】基本药物制度实施以后，农村居民在门诊就医和住院选择上均出现了向上流动的现象，同时也带来费用负担增加的问题，更加剧了患者“看病贵、看病难”。课题组对夏邑县3个乡镇进行了调查，采用“卫生系统诊断树”分析方法，建立农村居民就医流动诊断树模型，探索从规制、支付、组织三个控制柄进行改革的措施，以破解这一难题。

【关键词】基本药物制度；就医流向；费用负担；调查研究

农村医疗改革经历了艰苦的探索，2003年1月，以国务院办公厅转发卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》为标志，农村医疗改革进入快速发展时期，主要是鼓励引导有条件的农村地区以县为单位，采取个人、集体和政府相结合的筹资机制，建立新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），解决大病统筹问题，截至2011年年底，基层医改基本完成。回望农村基本医改，我们可喜地发现，随着新农合的深化，农村居民覆盖面不断扩大、筹资水平和保障水平在不断提高、大病医疗保险实施范围在不断扩大、公共卫生补贴标准不断增长、基本药物制度在基层医疗卫生机构全面普及、基层医疗卫生机构设施设备迅速完善、“以药养医”机制基本破除、农村医疗改革取得巨大进步。然而，在看到成效的同时，有些老问题还没有得到解决，一些新问题又涌现出来：农村医疗卫生机构依然薄弱、农村居民灾难性医疗支出依旧过高、“看病贵、看病难”问题还没有得到根本性解决，甚至在某些方面，还出现了新问题——乡镇和村级医疗卫生机构的行政性束缚加重、基层医务人员缺乏工作积极性，农村居民到县级及以上大医院就医情况更加明显等。

2009年8月，国家发改委、卫生部等颁布《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，同时还有配套的《国家基本药物目录》，标志着国家基本药物制度工作正式实施，并首先从基层医疗机构开始执行。新农合将基本药物全部纳入基本医疗保障药品目录，报销比例明显高于非基本药物，用经济手段引导农村居民首先使用基本药物，并在基层就医。主要目标之一是“关口下沉、重心下移”，实现就近就医，使农村患者能在周边基层乡镇医院看病，将常见病、小病消化在基层，解决农民看病难、看病贵的问题，同时减轻大中型医院的就诊压力。但是，自基本药物制度实施以来，农村居民就医却出现了更多流向大中型医院的趋势，这是和原来制度设计不一致的。为了更好地查找原因，必须以基本药物制度实施为节点，考察前后就医变化，本课题组选取了河南省夏邑县作为典型案例进行深入地调查分析，试图通过“解剖麻雀”的方式来管窥河南省乃至我国广大农村居民就医流向变化及费用负担情况。

一、河南省夏邑县农民就医流向及费用负担变化情况

（一）调查对象的选取

2015年，课题组以问卷调查的方式和半结构访谈的形式先后两次深入调查了夏邑县的3个乡镇。为了使调查更为客观合理，在选择调查对象时把握了两个原则：一是住地距离县城的远近，二是村中有大病患者。离县城远近对是否到县城看病会有多大影响？在选取调查对象时分别选取了离县城较近、较远、适中3个乡镇的6个村。因为大病发生率较低，如果随机抽取村民作为调查对象，就无法准确把握村民的大病就医状况，所以对村民的选取上采取了有大病者优先。依据这两个原则，共调查村民456名。

（二）主要调查内容

调查主要围绕以下两方面：一是夏邑县农村居民就医流向变化情况，其中包括门诊流向变化情况和住院流向变化情况；二是夏邑县农村居民就医费用负担情况，其中也包括门诊就医费用负担情况和住院就医费用负担情况。

1.农村居民就医流向变化。与基本药物制度实施前比较，夏邑县有59%的农村患者在门诊就医时首选基层医疗机构的次数减少了。主要比例和原因有：31%的受访者因为基层医疗机构的药物种类少、缺乏平常习惯所用药物；30%的受访者因为基层医疗机构的医生看病态度不好、推诿病人到大医院；19%的受访者因为基层医疗机构的医疗水平不太高；11%的受访者因为基层医疗机构的医疗设备和就医环境差；还有9%的受访者因为其他原因。

数据显示，基层药物少、缺乏平时常用药，对是否首选基层医疗卫生机构有非常大的影响。由于农村基层基本药物存在的品种和结构性问题，以及基本药物制度对于医务人员工作积极性的影响，40%的农村患者被迫放弃基层医疗卫生机构而重新流向县级及县级以上大医院。

相对于门诊流向变化，农村患者住院流向变化并不明显，但仍有20%的人表示与两年前相比更不傾向于去乡镇卫生院接受住院治疗。农村患者住院向上流向变化的比例和原因有：41%的受访者因为对乡镇卫生院业务水平信不过，并认为医疗设施设备较差；24%的受访者因为基层医疗卫生机构用药范围较少，一些手术用药未包含在基本药物目录内；19%的受访者因为基层医务人员工作积极性不高，不愿意冒手术风险；10%的受访者因为以前在乡镇卫生院常做的手术如今不允许再做了；5%的受访者因为没有建立起乡镇社区首诊、县乡双向转诊制度；1%的受访者因为其他原因。

数据显示，除了对于乡镇卫生院服务能力表示怀疑而主动向上级医疗机构寻求治疗外，基层医疗卫生机构用药范围较少、一些手术用药未包含在基本药物目录内也占了比较高的比例，主要原因也源于实施基本药物制度的影响。

综合以上分析，无论是从门诊流向还是住院变化，农村患者在很大程度上是被动选择向上流动。说明要保证基本药物及时、足量、保质供应，是建立实施国家基本药物制度的关键环节。如果药物不能满足需要，就会导致农村居民在就医流向上放弃基层医疗机构而趋向县级及以上大医院，“看病难”问题将会更加突出，大医院更加拥挤，一些稀少的专家资源得不到更好的应用；同时到大医院看病医保报销比例减少，加上交通、食宿、陪护等，农村患者负担加重，“看病贵”问题加剧。

2.夏邑县农村居民就医费用负担情况，其中包括门诊就医费用负担和住院就医费用负担。经估算，县级及县级以上医院的门诊次均费用与乡、村医疗、卫生部门门诊次均费用相比，相差2.32倍以上和8.63倍以上；医保报销之后，费用差别更大。如果住院，农村患者在县级医院和县级以上医院的次均住院总费用分别是乡镇卫生院的4.10倍和16.75倍。

二、农村居民就医流向变化的根源分析

农村居民就医流向向上及费用负担加重的问题是显然的，“看病贵、看病难”问题突出，那么，如何才能查找出问题的根源呢？课题组结合哈佛大学开发的“卫生系统诊断树”分析方法，对调查情况加以分析，最终归结为卫生系统改革的控制柄——即筹资、支付、组织、规制和行为。运用“卫生系统诊断树”分析方法，查找就医向上流动原因，从农村基本药物可及性、乡镇医生提供合理服务的积极性和乡镇卫生院服务提供能力三个方面出发，向后不断追溯，追到规制、支付和组织三个控制柄。

农村居民就医流动诊断树模型

（一）农村基本药物可及性

基本药物可及性主要包含两个方面，一是基本药物在生产、流通、购买、处方等环节可及，另一方面还包括患者和医疗机构获取基本药物的途径可及。基本特性是基本药物有可获得性和可负担性。基本药物可及性的四个关键因素是：合理选择药物，价格可承受，药物供应体系，筹资可持续。涉及了从基本药物的遴选，到价格制定，再到生产、配送、采购和使用，以及医疗保险付账多少、自付比例多少的问题。根据农村居民就医流动诊断树模型，药物选择、价格、药物供应属于规制控制柄，筹资可持续属于支付控制柄。鼓励农村居民就近在乡镇医疗机构就医，而不是流向县及以上医院，就要解决农村基本药物供应不及时、质量无保证以及报销目录与药物不衔接等问题，使农村基本药物能够人人可及。结合基本药物可及性的四个关键因素，必须实事求是、从实际出发，慎重遴选乡镇基层卫生医疗机构基本药物目录、建立合理的基本药物定价机制、改善基本药物供应体系，在新农合的报销目录中衔接基本药物目录，方便农村患者报销。

（二）乡镇卫生院提供服务的积极性

基层医务工作者存在消极怠工、推诿有风险患者等问题，原因主要有收入和分配制度不合理、服务价格低等，对医务人员的有效保障不够，医闹问题时有发生，医务人员“不敢”冒风险，于是干脆“推荐”患者去大医院就诊。长期以来，医疗服务行政定价“畸低”，不能体现医务人员的劳动价值，医务人员的专业知识和技能得不到外界的认同和尊重，挫伤了医务人员追求专业知识更新和技能升级的积极性。容易造成“以外补内”，过度检查或以药养医等现象。支付制度被视为影响医务人员积极性的“外因”，与医务人员收入与工作积极性正相关。根据农村居民就医流动诊断树模型图，人事和收入分配制度属于组织控制柄，医疗服务价格属于规制控制柄，支付制度属于支付控制柄。

（三）乡镇基层卫生机构提供服务的能力

在调查中，乡镇卫生院是否有能力提供良好的医疗服务一直受到广大农村居民的质疑。医院要提供好的服务离不开“硬件”和“软件”。硬件主要指医疗设备，软件指医务人员。新医改以来，基层医疗卫生机构的硬件得到了很大提升，医疗设备、环境建设、信息化程度等得到极大改善，但以全科大夫为重点的软件建设相对落后，优秀医生的数量不足，基层医务人员整体素质和业务水平有待提高，存在医疗人员队伍不稳定等问题。要想改变这一状况，可以依据国务院《关于建立全科医生制度的指导意见》，实行全科医生制度，尝试健康守护人制度，在管理上实行政府与医疗机构管办分离。以上三个方面，全科医生制度、健康守护人制度属于规制控制柄，管办分离属于组织控制柄。

结合以上分析，要扭转农村居民就医向上流动的趋势、实现医疗卫生服务的“重心下沉”，解决看病难、看病贵的问题要上推到规制、支付和组织三个控制柄。这三个控制柄上包含了影响农村居民就医流向变化的十个因素，这十个因素涉及由于行政管制不当，对新医改改革成效及持续推进起到了阻碍作用，必须解除不当管制，尽快实现政府管制职能两个方面的转变，即从直接经济性医疗卫生管制向间接经济性医疗卫生管制转变和社会性医疗卫生管制的转变。

三、实现医疗卫生服务“重心下沉”的改革创新

通过对农村基本药物可及性、乡镇卫生院提供服务的积极性、乡镇卫生院提供服务的能力三个代表性因素的分析，农村居民就医向上流向的原因很大程度上在于政府部门对于基层医疗卫生机构过度行政化的束缚。而要改变这种状况，实现“关口下沉、重心下移”，解决农村居民“看病难、看病贵”问题，就要从调节规制、支付和组织三个控制柄入手。

（一）关于规制调节

政府规制是相关机构依法对以企业为主的被规制者采取的行政管理与监督。政府医疗卫生规制可以分为直接经济性医疗卫生规制、间接经济性医疗卫生规制、直接社会性医疗卫生规制和间接社会性医疗卫生规制。在农村居民就医流动诊断树模型中，基本药物目录遴选、供应体系、定价机制、医疗服务价格形成机制、全科医生制度、健康守护人制度都属于规制的调节范围。其中前五项是间接经济性医疗卫生规制范畴，最后的健康守护人制度首归直接社会性医疗卫生规制范围，可发展过渡到间接社会性医疗卫生规制范畴。在以上六个方面，前五项更多地体现了行政性行为，改革的方向应该是由直接经济性规制转化为社会性规制，体现了公益性，保护消费者的安全、卫生、健康，凸显社会性规制的地位和作用。

（二）关于支付调节

支付主要是“钱怎么花”的问题，包括了新农合中为患者花费补偿的比例，以及农村合作医疗目录与基本药物目录的有效衔接。新农合药品目录以基本药物目录为基础，适当配备非基本药物目录药品。患者使用的药物中如果是基本药物，应该全部报销，如果是非基本药物，则按照不同级别医疗卫生机构进行不同比例的报销；遵照“先基本后非基本”的原则，鼓励患者在乡镇基层医院看病，激励医生多开基本药物，群众多使用基本药物。我国医保支付方式正从单一按项目付费模式向多层次混合支付模式转变，这对医疗卫生机构会产生比较大的影响，应该建立“谈判协商、风险共担”的理念，用支付方式有效调节医院服务行为，有效控制患者费用，促使农村居民在基层就医。

（三）关于组织调节

在农村居民就医流动诊断树模型中，人事和分配制度及管办分离属于组织控制柄。组织控制柄通俗说是通过激勵和行政治理来调节医疗卫生服务行为。在影响乡镇卫生院提供服务能力的诸因素中，一是医疗卫生服务人员工作的积极性、主动性是重要方面，而影响其工作的主要因素是人事和收入分配制度，这属于激励策略；二是要“管办分离”，这属于政府行政治理策略。要改革医疗卫生系统人事制度，有效调动医疗卫生服务人员工作的积极性，按照劳动力市场机制与人力资源管理制度，让医务人员“活”起来，成为自由职业者，通过劳动分配和职业价值获得更多认同感。要建立“管办分开”制度，使政府监管与举办医疗服务职能分开，强化政府监管，防止监管缺位、执法不严，监督医院切实履行公共服务责任；弱化其直接提供医疗卫生服务的微观管理职能，强化其在卫生筹资、监管等方面的宏观管理职能。尤其是赋予基层医疗卫生机构更多的用人自主权，通过激励政策，使更多医护人员愿意在基层工作，提高乡镇基层医疗卫生机构服务的能力，有好医生、又可以多报销，才能使患者在乡镇就医。

从这次实际调查来看，基本药物制度实施以后，农村居民在门诊就医和住院选择上均出现了向上流动的现象，同时也带来费用负担增加的问题，更加加剧了“看病贵、看病难”。课题组采用“卫生系统诊断树”分析方法，建立了农村居民就医流动诊断树模型，探索从规制、支付、组织三个控制柄进行改革的措施，以破解这一难题，进而改变农村居民就医向上流动的趋势、实现医疗卫生服务的“重心下沉”，使患者得益、医疗服务机构和政府各归其位。

参考文献：

张奎力.《农村基层医疗卫生机构运行机制研究》.经济管理出版社2014年版，第166页.

【本文系河南省哲学社会科学规划项目“农村社区医生和居民契约服务关系研究”（2014BSH014）的阶段性成果】

（作者单位：河南农业大学信息与管理科学学院）