不同血管通路的尿毒症患者透析充分性、微炎症状态和肾性贫血的关系

钱慕周　陈澄　贾蔚

[摘要]目的探讨动静脉内瘘和透析导管对尿毒症患者透析充分性、微炎症状态和肾性贫血的影响。方法方便选取2013年7月一2017年7月在该院常规的透析患者50例，按血管通路不同分为内瘘组（n=25）和导管组（n=25）。观察两组患者的基线资料（年龄、性别、透析龄等）、临床资料（血肌酐、电解质等）、C反应蛋白（CRP）及肿瘤坏死因子-α（TNF-ct）等微炎症因子的水平。并分析血红蛋白（Hb）水平与微炎症状态、透析充分性的相关性。结果内瘘组透析中血流量高于导管组[（240±20）mL/min vs（200+20）mL/min]；内瘘组Hb和Kt/V水平高于导管组[（125.2±13.2）g/L vs（106.3±14.4）g/L，（1.41±0.14）vs（1.19±0.09）]，而CRP和TNF-α水平显著低于导管组（6.5±3.1）μg/L vs（10.9±2.9）μg/L，（14.6±4.2）ng/L vs 19.3±3.8）ng/L]，差异有统计学意义（P<0.05）；Kt/V水平与Hb呈正相关（r=0.51 6），而血清CRP、TNF-α水平均与Hb呈负相关（r=-0.487和-0.325）。结论动静脉内瘘较透析导管能增加MHD患者的透析血流量，提高透析充分性，减少微炎症状态，从而能有效的改善其肾性贫血状况。

[关键词]动静脉内瘘；透析导管；透析充分性、微炎症状态；肾性贫血；血液透析

[中图分类号]R692 [文献标识码]A [文章编号]1674-0742（2017）10（a）-0030-04

研究发现，透析不充分、重组人促红素补充不足、继发性甲旁亢、伴有微炎症状态等原因均是导致尿毒症维持性血液透析（Maintenance Hemodialysis，MHD）患者肾性贫血的重要原因。当前对肾性贫血的治疗一般局限于药物补充等层面，但对于常见的血管通路导致的影响因素还较少受关注。动静脉内瘘和透析导管作为MHD患者最常见的血管通路，用途广泛。该研究将2013年7月-2017年7月在该院规律50例MHD患者的动静脉内瘘和透析导管对其微炎症状态和肾性贫血的影响进行比较，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

方便选取在南通市第四人民医院血液透析中心规律透析、病情基本穩定的MHD患者50例，根据动静脉内瘘和透析导管作为不同的血管通路按随机数字法分为内瘘组（n=25）和导管组（n=25）。内瘘组中男性12例，女性13例，年龄25～74岁，平均（56.2+13.9）岁。原发病为：慢性肾小球肾炎20例、糖尿病肾病3例、高血压肾损害1例、其他病因1例；导管组中男性13例，女性12例，年龄26～73岁，平均（52.3±14.1）岁，原发病为：慢性肾小球肾炎21例、糖尿病肾病2例、高血压肾损害1例、其他病因1例。入组标准：①动静脉内瘘包括前臂动静脉内瘘和高位瘘，透析中内瘘血流量正常；透析导管包括长期和临时导管，透析中导管血流量正常；②近1月内EPO用量未有变化；③观察时间为1个月（导管使用≤2月）。剔除标准：①各类血液系统疾病导致的贫血；②近期出现的组织脏器的出血；③存在严重感染的患者；④恶病质患者。

1.2方法

1.2.1血液透析方法血液透析机型为金宝AK-96，采取碳酸氢盐透析液，透析液流量500mL/min，血流速度200～250mL/min。透析频率3次/周，4h/次。

1.2.2观察指标①基线资料：如年龄、性别、透析龄、原发病、血压、血流量等；②临床指标：如肾功能、电解质、血脂、铁蛋白、甲状旁腺激素、白蛋白等；③透析充分性评估：计算尿素清除率（KT/V），可登录《全国血液净化患者登记网》，输入患者透析前后尿素氮、干体重、超滤量等指标后自动生成结果；④微炎症因子：如血清CRP、TNF-α的水平（送艾迪康公司检测）。

1.2.3统计方法该研究中数据均采用SPSS 17.0统计学软件分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采取两样本的t检验；计数资料采用x²检验；采用Pearson法进行指标间的相关分析；以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者基线指标和临床指标比较

内瘘组患者透析中血流量显著高于导管组.差异有统计学意义（P<0.05），两组患者的年龄、性别、原发病、透析超滤量、促红素用量等基线指标比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者各临床指标比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2两组患者血红蛋白、微炎症状态、透析充分性的比较

内瘘组患者Hb和Kt/V水平显著高于导管组；而CRP和TNF-α水平显著低于导管组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3血红蛋白与微炎症状态和透析充分性的相关分析

入组患者的Kt/V水平与Hb呈显著正相关（r=0.516），相关性差异有统计学意义（P<0.05）。而血清CRP、TNF-α水平均与与Hb呈显著负相关（r=-0.487和-0.325），差异有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

MHD患者由于初次透析、急诊透析、血管条件差等原因，需使用透析导管来满足特定阶段透析的需要。调查发现，初始透析患者中，临时导管的使用为率35%～50%；MHD患者中，长期导管的使用率3%-10%，特别对于老年人、血液动力学不稳定者而言，长期导管留置更为合适。但在实际临床实践中发现，透析导管较易并发导管相关感染等风险，且该研究发现导管透析中血流量较动静脉内瘘低，易造成血栓形成而透析不充分性等不良反应。此外，该研究发现内瘘组患者年龄、性别、透析龄、原发病、血压等基线资料和肾功能、电解质、血脂、铁蛋白、甲状旁腺激素（PTH）、白蛋白等临床指标比较无明显差异。Ramirez等分别对135例血管内瘘和21例中心静脉长期导管两组MHD患者对比发现，两组患者的PTH及相关营养指标水平无明显，可见该研究结果与该研究一致。表明透析导管能满足MHD的一般透析要求，但该研究观察时间较短，还需行进一步的临床观察和总结。

笔者研究发现，MHD患者容量负荷增多、代谢性酸中毒及尿毒症毒素等相关因素均是微炎症状态的主要危险因素。该文透析导管组患者CRP，TNF-α等微炎症因子水平显著高于内瘘组[（6.5±3.1）μg/L vs（10.9±2.9）μg/L，（14.6±4.2）ng/L vs（19.3±3.8）ng/L）]，表明透析导管长期使用是导致其产生微炎症状态的又一重要原因。通过对患者血红蛋白和尿素清除率的研究，虽然两组患者的Hb、Kt/V指标均达到临床要求同（125.2±13.2）gL vs（106.3±14.4）g/L，（1.41+0.14）vs（1.19±0.09）]，但内瘘组患者的透析充分性更能满足临床治疗的需要，进而又说明透析充分性与MHD患者微炎症状态和肾性贫血存在一定的关系。因此，该研究中我们将血红蛋白水平和微炎症状态、透析充分性进行相关性的评估，发现患者的Kt/V水平与Hb呈显著正相关（r=0.516），而血清CRP、TNF-α水平均与Hb呈负相关（r=-0.487和-0.325），Razeghi等也通过对100例慢性肾病患者研究发现，白介素等炎症因子的升高是直接导致Hb下降的独立危险因素，该结论与Razeghi等所研究观点一致，表明微炎症状态、透析不充分均是导致MHD患者肾性贫血的相关危险因素。

通过上述研究发现，在透析过程中，纠正肾性贫血的措施有提高透析充分性和减少微炎症状态等措施。对于导管组患者而言.要加强导管护理管理，尽量避免导管动静脉端反接导致再循环而影响透析效果，临时导管患者需及时拔除导管，减少留置时间，必要时可予抗生素封管等措施。而对于长期导管患者，在患者条件允许的情况下可进行人造血管内瘘替代，或改行腹膜透析治疗。此外，导管透析患者由于导管端在抽吸肝素时可能会造成少量血液的丢失，长期以往，也可能是导致贫血发生的重要原因。

综上所述，动静脉内瘘较透析导管能增加MHD患者的透析血流量，提高透析充分性，减少微炎症状态，从而能有效的改善其肾性贫血状况。但该研究限于样本量较少，观察时间较短，未进行多中心大样本的临床观察，因此所得结论可能存在一定的局限性。还需进行进一步的比较和观察。

（收稿日期：2017-08-20）