单帧DSA透视下精准介入硬化术治疗儿童淋巴管畸形疗效观察

郭磊,李晓艳,吴长华,王长凤,李静,王亮

(1山东大学齐鲁儿童医院，济南250022;2山东省胸科医院)

淋巴管畸形传统上被称为淋巴管瘤，是由胚胎时期淋巴系统发育紊乱引起的一种良性脉管类病变，其形成原因可能是由于发育中淋巴干的缺失，使淋巴液集聚及继发炎症，从而导致淋巴管非恶性的异常生长和扩张，继而形成肿块。淋巴管畸形好发于头颈部，占所有病例的45%～52%[1]，而且大多数在出生时即被发现，甚至在产前筛查时即被确诊[2]。患儿常于2岁前因病毒或细菌感染、病灶内出血、炎症及创伤引起的局部肿胀就诊[3]。按照现行国际脉管性疾病研究学会分类系统(ISSVA)，淋巴管畸形分为大囊型淋巴管畸形、微囊型淋巴管畸形及混合型。手术切除病变是淋巴管畸形的传统治疗方法[4]，然而手术切除存在切除不彻底、易复发、导致并发症及明显疤痕等问题[5]。随着介入技术的进步，硬化剂腔内注射治疗为淋巴管畸形患者提供了另外一种可供选择的手术替代治疗方法，但单一超声引导穿刺较易遗漏小病灶，导致需要多次治疗[6]。为有效判断硬化治疗药液是否外渗及治疗范围是否足够，本研究设计超声引导下行经皮介入瘤内精准注射博来霉素混合液，并行单帧DSA透视，与术前MRI对比，减少小病灶遗漏，取得了良好效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年1月～2017年6月山东大学齐鲁儿童医院介入血管瘤科住院治疗的儿童淋巴管畸形116例，男63例、女53例，中位年龄28.07个月(1个月～11岁)。入选标准：在本院经超声或磁共振诊断为淋巴管畸形并在术中证实诊断；排除标准：非本院超声诊断的淋巴管畸形，术后随访资料不全者。既往手术切除复发患儿46例，因局部肿张、影响美观就诊109例，患儿出现疼痛症状10例，出现功能障碍4例。大囊型淋巴管畸形(>2 cm3)55例，微囊型18例，混合型43例；瘤体位于头颈部63例，躯干37例，肢体24例，多发淋巴管畸形8例。临床主要表现为体表肿物、质软，部分病灶因出血而表皮呈紫红色、张力较大。常规检查体表多可触及质软肿物，大多无压痛。在手术前告知患者或其父母可能出现的并发症和与经皮治疗相关的风险，并签署书面知情同意书。

1.2 治疗方法 采用单帧DSA透视下精准介入硬化术。术前均经超声及MRI明确淋巴管畸形分型、范围、深度、囊腔数量及分布、血管毗邻关系等情况[7，8]。手术患儿术前均行心电图、凝血功能等常规检查以排除手术禁忌证。入组病例均在经喉罩全身麻醉下进行，超声引导下根据病灶大小及深浅选用不同穿刺针接上注射器，经皮穿刺病灶，回抽注射器内看到有黄色透明液体或淡红色不凝液体，超声监视下缓慢抽尽囊内液体，可轻轻揉捏病灶使囊内淋巴液尽可能抽出，保留针尖在囊内，继而继续穿刺其余病灶，尽可能一次多点多角度穿刺所有囊腔。当超声所见囊腔均已留置针尖后，根据不同瘤体抽出囊液不同，注射不同浓度及剂量的硬化剂。穿刺过程中应在超声引导下尽可能避开血管，当抽出液体为血性时应注意观察液体是否凝固，如为可凝固的血液，应立即拔针并给予适当压迫，更换穿刺点再次穿刺囊腔，抽液过程中密切观察患儿血压变化，当抽出液体量大于50 mL时需放置引流管分次硬化冲洗。在超声引导下经皮穿刺病灶注入造影剂融合的硬化剂。硬化剂配制方法为博来霉素15 mg溶于造影剂7.5 mL，按0.3～0.5 mg/kg进行准备，一次注射量不超过8 mg，药物的剂量及浓度由病灶类型、范围、大小及与周边组织的关系决定。博来霉素注药时注意让药液在囊内弥散，注药后轻轻揉捏病灶使药液均匀涂布于囊内壁，注射完毕后应在DSA透视下拍摄单帧图像，与MRI图像对比以明确有无遗漏病灶及硬化剂未渗透到的囊腔，避免遗漏病灶增加再次治疗次数。

1.3 术后随访及疗效评估 入组病例术后经门诊随访并评价疗效，随访周期为1个月。术后通过影像学检查估算治疗前后体积变化或病灶范围，并将治疗效果分为5级：①完全缓解(CR)，又称治愈，瘤体缩小75%以上，皮肤黏膜无隆起，影像检查未见瘤体或仅有少量残余硬化病灶，随访无复发；②部分缓解(PR)：瘤体缩小50%以上，影像检查有较少囊性病灶残余，需延长随访观察时间；③小部分缓解(MPR)：瘤体缩小50%以下，影像检查较多囊性病灶残余，需进一步治疗；④病情稳定(SD)：瘤体体积略有缩小，缩减量小于原体积的25%或病灶体积、范围无变化、症状无改善；⑤病情恶化(DC)：瘤体局部肿胀或临床症状如呼吸困难加重，影像学评估病灶体积或范围增大。

2 结果

116例患儿均行1～5次硬化治疗，平均注射1.34次，术中行单帧DSA透视均未出现药液外渗，其中52例超声引导注射后DSA透视发现药液未达到治疗范围，给予补充注射后行再次DSA透视未发现遗漏囊腔。临床疗效评价：CR、PR、MPR、SD分别为93、19、3、1、0例，大囊型分别为53、2、0、0例，微囊型分别为9、5、3、1例，混合型分别为31、12、0、0例。CR、PR的患者1～3个月复查1次，必要时再次行介入硬化治疗。MPR 4例，影像学检查提示微囊型偏实性瘤体，效果欠佳，建议随访、必要时手术切除。其中大囊性淋巴管畸形平均治疗次数1.26次，治愈率为96.4%(53/55)；微囊型淋巴管畸形平均治疗次数1.45次，治愈率50.0%(9/18)；混和型淋巴管畸形平均治疗次数1.41次，治愈率72.1%(31/43)。根据介入放射科学会的并发症分类系统[9]，116例患儿共行156次介入治疗未出现严重并发症，常见轻微的不良作用包括注射部位的皮肤红斑、局部肿胀、轻度压痛和发热，经对症治疗后好转。无一例患者因介入治疗而产生过多的疤痕，影响美观。

3 讨论

淋巴管畸形是由持续性淋巴系统形态障碍造成的先天性良性疾病，可发生于身体的任何部位，多见于头颈部、腋窝、纵隔等淋巴系统发达部位，其治疗的主要目的为改善和维持功能完整、改善美观。治疗方案及治疗节点的选择取决于临床表现、病变大小及解剖位置。尽管手术切除作为传统治疗方案已取得良好效果[5,10]，但鉴于传统手术切除引起的神经、血管损伤及影响美观等不可避免的问题，临床上除紧急抢救(如气道阻塞)、硬化治疗失败外，手术治疗已不再是淋巴管畸形的首选治疗方案[5]。

硬化剂腔内注射治疗淋巴管畸形是近年来得到临床普遍认可的方法，因其不留瘢痕、操作简便、住院时间短，国内外部分学者甚至主张硬化治疗也应该成为颈部大囊型淋巴管畸形的首选治疗方法。其治疗原理为刺激淋巴细胞非特异性炎症反应，促进局部成纤维细胞和胶原纤维增殖，抑制淋巴内皮细胞生长，并使其肿胀和空泡性变。临床上常用的硬化剂有博来霉素(或平阳霉素)、OK-432、乙醇、多西环素等。本研究入组的病例均采用博来霉素作为治疗硬化剂。目前研究显示，无论何种硬化剂，单独使用超声引导穿刺注射均不能达到理想的治疗效果[11,12]。这可能是由于单独使用超声引导穿刺注射硬化剂不能直观地判断药液在囊腔内分布是否均匀及单位面积囊壁药液是否足量。而且，超声在反映病变范围等方面不如MRI清晰，这可能是导致复发和反复治疗的原因之一。黄书晖等[13]超声引导下对62例患儿行硬化治疗，术中未对药液弥散直观评价，治愈率为90.32%，其中41例注射2次，10例注射3次，5例注射4次；有效6例，有效率为9.68%，其中4例注射3次，2例注射4次。全组注射次数平均为2.45次。此外单独超声引导治疗淋巴管畸形在可视化方面具有挑战性，特别是当这些病变位于头部和颈部深处，或被邻近的骨性结构所遮挡。单独使用DSA引导穿刺，需要实时透视，射线暴露剂量较大，由于儿童对射线较更敏感，故应减少DSA的使用时间。

采用超声引导下有效全面穿刺囊腔，DSA单帧摄片明确淋巴管囊腔硬化剂浸润的范围及程度，既降低了射线剂量又互相补充，使我们介入治疗淋巴管瘤的次数平均控制在1.26次。尤其在治疗多次后，经外表几乎已无法确定注射部位时，盲目注射博来霉素引起不良反应，可通过DSA定位找寻残留的较大腔隙进行注射，以避开邻近血管。DSA图像可清晰显示淋巴管畸形多房性液性暗区，注射时可观察硬化剂在肿块内的分布情况及走向，实时监控硬化剂注射的速度，这是超声引导所不具有的优点。安全、准确地经皮将硬化剂注射到囊腔而不外渗到周围的软组织或流入引流静脉是预防治疗并发症的重要因素。在本院治疗的患儿均于术后观察3 d无皮肤坏死等严重并发症发生。

单帧DSA透视下淋巴管畸形精准介入硬化治疗具有创伤小、恢复快、疗效好、不留疤痕等特点，联合超声引导穿刺，大部分的患儿仅需一次介入治疗，大大降低了患儿的痛苦及家庭负担，值得临床推广。但对于部分复杂、混合型病变，需制定个体化治疗方案，采用包括手术切除及口服药物在内的多种治疗手段，施行综合治疗，以期获得最佳疗效。

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