三黄生肌纱条配合清利活血通络方促进糖尿病足溃疡愈合及对血浆超敏C反应蛋白、同型半胱氨酸的影响

2018-03-22段旭东王自辉张雅兰王晓媛

实用中医药杂志 2018年2期

关键词：土鳖虫创口糖尿病足

段旭东，赵迪，王自辉，赵辉，张雅兰，王晓媛

（1.河北医科大学第二医院，河北石家庄 050073；

2.河北医科大学第一医院，河北石家庄 050030）

糖尿病足感染（DFI）是糖尿病严重的并发症之一，是导致患者伤残和死亡的重要原因之一。我科用三黄生肌纱条外用配合清利活血通络汤内服促进糖尿病足溃疡愈合取得较好效果，现报道如下。

1 临床资料

共59例，均为2014年1月至2016年10月在河北医大二院中医外科门诊收治的DFI患者，随机分为观察组30例及对照组29例。观察组男20例、女10例，平均年龄（59.43±10.34）岁，糖尿病病程（3～32）年，DFI病程（19.33±7.38）年，创面初始体积（3.68±1.46）mL。对照组男19例、女10例，平均年龄（60.44±11.51）岁，糖尿病病程（5～30）年，DFI病程（17.62±6.75）年，创面初始体积（3.76±1.59）mL。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

诊断标准：糖尿病诊断依据为1999年世界卫生组织（WHO）2型糖尿病诊断标准，DFI诊断根据1999年世界卫生组织糖尿病足诊断标准［1］即溃疡及周围组织具有两个以上局部症状如皮温升高、红斑、水肿、疼痛、脓性分泌物、坏死组织、臭味者确诊为感染。

排除标准：①不符合DM诊断标准者；②下肢动脉硬化闭塞症及其他下肢血管疾病引起的溃疡；③DM合并严重心、脑、肾功能异常者或其他严重急性并发症。

2 治疗方法

两组均予加强DM防治知识宣传教育，予合理饮食指导，降糖药物或胰岛素控制空腹血糖及餐后2h血糖达标，合并高血压高脂血症者予降血压调血脂等对症处理。

对照组：溃疡局部常规消毒处理，清理创面坏死组织及分泌物，凡士林纱条覆盖，无菌纱布包扎，每日1次。在常规治疗的基础上，口服甲钴胺片0.5mg，日3次，连续4周。

治疗组：溃疡局部常规消毒处理，清理创面坏死组织及分泌物，三黄生肌纱条覆盖，无菌纱布包扎，每日1次。三黄生肌纱条用黄连15g，黄柏15g，姜黄15g，当归15g，生地30g等，麻油500g。浸药3天微火煎熬至药枯，去药渣后加入黄蜡30g，微火化开，浸入灭菌纱布条，低温储存待用。在常规治疗的基础上，口服清利活血汤。药用黄芪20g，山药15g，当归12g，桃仁9g，红花9g，川芎9g，山楂6g，生地9g，玄参20g，苍术9g，银花12g，黄连6g，土鳖虫6g，鱼腥草15g。阳虚畏寒重加制附子10g，气虚明显黄芪加量至30g，溃疡局部湿热重加金银花量至30g，湿热轻者减鱼腥草、玄参10g。加水1000mL，浸泡2h，武火煮开，文火煎煮15min，将药液倒出，加水500mL，煎煮15min，将药液倒出与第1次药液混合。每日1剂，分早晚2次口服。

3 观察指标

溃疡愈合情况。测量治疗前后两组创口大小的变化，创口大小按创口的长×宽×深度（液体容积法）计算，根据治疗前后两组创口大小的变化判断疗效。

Hs-CRP、Hcy测定。分别于治疗开始前及治疗4周后空腹抽取静脉血，测定Hs-CRP、Hcy、含量。CRP采用免疫透射比浊法测定，Hcy采用荧光偏振免疫法测定。

采用stata8.0统计软件，计量资料组内比较用配对设计的t检验，组间比较先进行正态性与方差齐性检验，满足正态性及方差齐性者用t检验；不满足正态性与方差齐性者，用成组设计两样本比较的秩和检验；计数资料用χ²检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

4 疗效标准

显效：创口体积缩小50%以上，有效：创口体积缩小10%～50%，无效：创口体积缩小10%以下甚至扩大。

5 治疗结果

两组临床疗效比较见表1。

表1 两组临床疗效比较例（%）

两组治疗前后Hcy、Hs-CRP、HbA1c指标比较见表2。

表2 两组治疗前后HbA1c、Hs-CRP指标比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05，与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别例时间 Hcy（μmol/L） Hs-CRP（mg/L）治疗组 30 治疗前 29.2±7.17 9.20±3.12治疗后 17.±4.29* 6.8±1.48*△对照组 29 治疗前 28.8±8.18 9.11±3.36治疗后 18.±5.38* 7.86±1.86*

6 讨论

糖尿病足感染DF I是糖尿病主要且严重的慢性合并症之一，是下肢动脉闭塞、神经病变和感染等多种因素共同作用的结果，其发生的最根本病因是血管病变，包括大血管病变和微血管病变。血管病变的机制极其复杂，高血糖是其主要致病因素，低度炎症状态亦与血管病变的发生发展密切相关，高血糖与炎症的联合作用促进糖尿病血管并发症的发生发展［2-3］。

CRP是Ca2+连接的急性时相蛋白，是炎症的急性时相蛋白中最敏感的指标。当创伤、炎症或感染时，CRP迅速增加，而当炎症改善后其水平迅速下降，所以CRP常被用来监测炎症状态的发生和转归。CRP不仅是炎性标志物，本身更作为炎性因子直接参与并促进动脉粥样硬化的形成和发展。有研究发现血清超敏C反应蛋白水平与糖尿病大血管病变的严重程度有关［4］，CRP可以通过损伤血管内皮促使动脉粥样硬化；可下调eNOS表达，使一氧化氮生成减少；同时CRP还能够刺激内皮细胞分泌内皮素-1和白介素-6，并可对血管舒张因子的生成有抑制作用，从而导致内皮功能失调。Derosa认为HS-CRP作为动脉粥样硬化的标记物，可以预测心血管事件的发生［5］。研究认为，糖尿病患者血hs－CRP浓度的检测对于糖尿病足感染的早期诊断，疾病程度、疗效的判定以及疾病预后转归的评估等均具有重要临床意义［6］。本研究结果显示，DFI患者hsCRP平均值高于正常，经治疗后均下降，说明清利活血汤可明显降低血液hsCRP的含量，疗效优于甲钴胺。

同型半胱氨酸亦称高半胱氨酸，是人体内蛋氨酸（甲硫氨酸）的中间代谢产物，是蛋白质生物合成过程中未被正常利用的一种氨基酸前体。研究表明，血液中Hcy含量升高是引起动脉粥样硬化的独立危险因素［7］。其可能的作用机制为血浆Hcy水平升高，促使氧自由基生成，引起血管内皮细胞的损伤。高Hcy可促使动脉平滑肌细胞的增生，使血管壁增厚，导致闭塞性血管病的发生。高Hcy可激活血小板的黏附和凝血因子的活性，促进凝血机制，导致粥样硬化斑块的形成，Hcy可能作为一种血栓形成剂，影响血栓调节素的表达和蛋白C的活性［8-10］。研究认为，Hcy含量升高与糖尿病足具有相关性，可作为其发生血管和神经性糖尿病足的预测因子［11］。临床上，维生素是治疗高Hcy血症的有效药物。研究结果显示，DFI患者血浆Hcy平均值高于正常，说明口服清利活血汤内服有降低血浆Hcy含量的作用，其效果与甲钴胺相似。

DF溃疡属中医“溃疡”、“脱疽”、“消渴”等范畴，病机主要是消渴日久，气阴两虚，经脉瘀阻，血行不畅，肢端失养，加之湿热下注，久之则肢端坏死。治疗应益气养阴，活血通络清热利湿。清利活血汤方中黄芪、山药、生地益气养阴，当归、桃仁、红花、川芎养血活血，玄参、苍术、金银花、黄连、土鳖虫、鱼腥草清热利湿，土鳖虫有破瘀血、续筋骨功效。现代研究表明土鳖虫具有较好的降血糖、血脂作用［12］，黄芪、黄连、红花有较好的降低血液中CRP含量［13-15］作用，黄芪、红花有明显的降低血浆Hcy的作用［16-17］，三黄生肌纱条具有良好的清热活血生肌敛疮的作用［18］。内外合治清利活血生肌敛疮，可加速DF溃疡面的愈合。

综上所述，三黄生肌纱条外用配合清利活血汤内服可促进糖尿病足溃疡愈合，其作用机理与降低DFI血液hsCRP、Hcy指标相关。

［1］周新，涂植光.临床生物化学和生物化学检验［M］.北京：人民卫生出版社，2003：78-83.

［2］CAPRON L，WYPLOSZ B.The infention theory in atherosclerosis ［J］.Arch Mal Coeur Vaiss，1998，91（5）：21-26.

［3］唐振媚，林芳，黄群英，等.2型糖尿病高血糖与炎症两者联合对血管病变的影响［J］.中国医药导报，2014，11（3）：50-53.

［4］樊华.超敏C反应蛋白在老年2型糖尿病合并血管并发症患者中的表达及临床意义［J］.实用老年医学，2013，27（12）：1012-1014.

［5］DEROSA G，MAFFIOLI P，FERRARI I，et al.Variation of inflammatory parameters after sibutramine treatment compared to placebo in type 2 diabetic patients［J］.J Clin Pharm Ther，2011，36（5）：592.

［6］褚璐，胡少锋，张志华，等.血清超敏C－反应蛋白在糖尿病足感染患者中变化及临床意义［J］.中华医院感染学杂志，2014，24（13）：3273-3275.

［7］WALD DS，LAW M，MORRIS JK.Homocysteine and cardiovascular disease：evidence on causality from a meta-analysis［J］.BMJ，2002，325（7374）：1202-1206.

［8］高海凤，张哲成.高同型半胱氨酸血症与缺血性脑卒中［J］.医学综述，2003，9（3）：174-175.

［9］KOSSI El MM，ZAKHAY MM. Oxidative stress in the context of acute cerebrovascular stroke［J］.Stroke，2000，31（8）：1889-1892.

［10］秦青通，张丹红.血浆同型半胱氨酸与原发性高血压及脑出血的关系［J］.中华危重病急救医学，2003，15（9）：518.

［11］梁晓.脂蛋白а和同型半胱氨酸与血管和神经性糖尿病足的相关性研究［J］.海南医学，2013，24（12）：1723-1725.

［12］张晶，许贵香.土鳖虫对2型糖尿病大鼠模型血糖、血脂的影响［J］.医学争鸣，2009，30（5）：465-467.

［13］刘卫民，林丽，王国振，等.黄芪注射液对不稳定型心绞痛患者高敏C反应蛋白等因子及左室功能的影响［J］.中国煤炭医学杂志，2013，16（1）：24-27.

［14］刘红樱，胡齐鸣.黄连素对2型糖尿病（湿热内蕴型）胰岛β细胞功能的影［J］.中国中医药信息杂志，2008，15（3）：12-14.

［15］林霞，李鹏.红花注射液联合胰激肽原酶治疗早期糖尿病肾病及对患者血清CRP、TNF-及IL-6水平的影响［J］.中国现代医生，2013，51（7）：70-72.

［16］张焕鑫，张宏考，肖俊会，等.红花注射液对急性冠脉综合征患者炎症反应的影响［J］.中国医药导报，2011，8（35）：86-87.

［17］邱立红，袁俏梅，韩阳.黄芪对同型半胱氨酸诱导的大鼠胸主动脉张力损伤的保护作用［J］.浙江医学，2006，28（7）：545-548.