“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”之辨析

刘耀岽，杨逸淦，柯丽萍

(1.肇庆医学高等专科学校,广东 肇庆 526020； 2.深圳市龙岗区第二人民医院,广东 深圳 518100； 3. 广州中医药大学, 广州 510000)

“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”十二字，见于《叶香岩外感温热》之首，清代至今争议颇多，赞同者有之，反对者亦有之。赞同者以吴鞠通《温病条辨》为代表：“凡病温者,始于上焦,在手太阴”，当今医著认同者较多；反对者则认为温病之发非皆首先犯肺，如伏气温病初起即是病发于里[1]。这两种对立的观点到底孰是孰非？

1 “上”与“受”之文字解析

2 赞同者医论辨析

吴鞠通《温病条辨》云:“凡病温者,始于上焦,在手太阴。”吴鞠通十二字被认为“是叶天士之论的翻版”[2]，而实际上叶天士、吴鞠通之条文细读之下，差异巨大。

2.1 病位不同

叶天士并没有说凡是温病都始于上焦，而十二字实际上是一个假设句：“(如果)温邪上受(那么)首先犯肺,逆传心包”，只是说温邪如果“上受”的话，肺为娇脏，位于上焦的肺最容易遭受温邪侵犯。叶天士十二字只论述了“上受”这种情况，既然是“上”受，上焦只有“肺”与“心”，因此温邪侵犯“中”“下”肝脾肾的情况本来就在本条论述范围之外，并没有排除温邪“中受”“下受”的可能，实际上叶天士也有相关的医案及论述。如《临证指南医案·卷五》某(三三)案：“秽暑吸入，内结募原，脘闷腹痛，便泄不爽，法宜芳香逐秽，以疏中焦为主。藿香梗、杏仁、厚朴、茯苓皮、半夏曲、广皮、香附、麦芽”，用药即是调中焦为主，可视为“中受”。

2.2 病种不同

叶天士十二字仅论“暴感”(新感)，并没有包括伏气温病，而吴鞠通十二字用一个“凡”字则把所有温病包含在内。王孟英在其《温热经纬》中选录了华岫云对叶天士此条之注释：“此所论温邪，乃是风温、湿温之由于外感者也”，说明王孟英也认同此条文所论仅为新感温病，不包括伏气温病。王孟英在《归砚录》对吴鞠通十二字进行驳斥： “伏气为病，自内而发，惟冬春风温、夏、秋燥，皆始于上焦……夫温热究三焦者，非谓病必在上焦始，而渐及于中下也。伏气自内而发，则病起于下者有之；胃乃藏垢纳污之所，湿温、疫毒，病起于中者有之；暑邪挟湿者，亦犯中焦；又暑属火而心为火脏，同气相求，邪极易犯，虽始上焦，亦不能必其在手太阴一经也。[3]”王孟英指出，伏气温病不仅可以“始于上焦”，也可以“病起于中”“病起于下”。

王孟英对叶天士十二字不贬一词，却对吴鞠通十二字严加驳斥，可能是因为王孟英发现了吴鞠通已经严重偏离了叶天士的原意。

3 反对者医论之辨析

反对者则认为温病之发非皆首先犯肺，如伏气温病初起即是病发于里。

从伏气温病角度对“首先犯肺”提出异议。肇始于华岫云之注：“邪从口鼻而入，故曰上受。但春温冬时伏寒藏于少阴，遇春时温气而发，非必上受之邪也。则此所论温邪，乃是风温、湿温之由于外感者也。”

3.1 “受”“入”“发”之文字辨析

笔者认为仅从文字、行文笔法分析，叶天士十二字所述之温邪也不包括伏气在内。华岫云对此条文注释从文字上来说是有瑕疵的：“邪从口鼻而入，故曰上受”，但上“受”并非上“入”，“入”是入口，是通道，“受”是遭受。举一个很简单的例子，“病从口入”，饮食不当可以引起腹泻，病位在大肠，但“口”腔并不一定得病，是病从口“入”而大肠“受”病。华岫云将“受”解读为“入”，于是认为叶天士十二字与伏气温病不相符：“春温……非必上受之邪也”，实际上伏气温病本非上“受”乃是内“发”。在叶天士的医论中，对伏气温病不曰“受”而曰“发”，如“冬寒内伏，藏于少阴，入春发于少阳”“夏暑发自阳明”。“受”者自外而内用于描述新感；“发”者自内而外用于描述伏气。因此一个“受”字，就已经说明此条只论述新感，伏气温病本来就不在论述范围。

3.2 上下文之联系

叶天士十二字接下的文字是“肺主气属卫，心主血属营。辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也”。而叶天士在《温热论·三时伏气外感》对于伏气所致的春温明言“不与暴感门同法”，而以黄芩汤“苦寒直清里热”。又曰：“暑热深入，伏热烦渴，白虎汤、六一散。”黄芩汤、白虎汤皆为《伤寒论》方，叶天士怎么会说“若论治法，则与伤寒大异”？因此也可反证叶天士十二字论述的仅仅是上受之温邪。“温邪上受，首先犯肺”的“首先”二字说明温病初起，“犯肺”二字说明病位尚浅，仅仅是温病治法的起手治法(“初用辛凉轻剂”)与伤寒大异而已。总之，叶天士十二字仅仅论述外“受”之温邪，且是仅仅论述侵犯“上”焦之温邪，并没有论述伏气温病。

3.3 叶天士两篇之联系

《叶香岩外感温热》初名《温热论治》，章虚谷认为本篇所论温病是外感(即新感)，所以他将《温热证治》改名为《叶香岩外感温热》。王孟英承袭其篇名录入《温热经纬》，后面紧接由《幼科要略》摘录编辑而成的《叶香岩三时伏气外感》，与《叶香岩外感温热》前后交相辉映，一篇仅论新感，一篇主论伏气。

因此，叶天士十二字本来就不论及伏气温病，则反对者之言论乃无的放矢。

4 叶天士十二字绝非温病之总纲

目前多个版本的《温病学》教材都认为“本条为温病证治总纲”[3]，笔者觉得值得商榷，理由如下。

4.1 与叶派医论不符

叶派中人如王孟英、章虚谷等均认为本篇仅论新感，不论伏气。总纲应有普适性，而此条文并不适用伏气温病，又如何能称为“总纲”？

4.2 与叶天士医案不符

关于伏气温病, 叶天士医案有多处记载，如《临证指南医案》温热门杨案曰：“伏邪发热”、马案曰“少阴伏邪”等，均非首先犯肺。

4.3 与成书的背景不符

《温热论》初名《温热论治》，首刻于《吴医汇讲》。唐大烈序云：“《温热论治》二十则，乃先生游于洞庭山，门人顾景文随之舟中，以当时所语，信笔录记。”由此观之，本篇实为叶天士语录体著作，经唐氏稍事修饰。叶天士忙于诊务无暇著述，偶游洞庭山，二十则条文乃答门徒之问而成，肯定存在师徒之间的问答互动，否则也不可能在游兴正酣时独自连续说上三千余言的《温热论》。在问答的过程中仅录叶天士之答复，未录门徒之提问，随问随答，口授笔录，因此不可能像著述那样文思缜密，在第一句条文就提纲挈领地提出温病之总纲。

5 总结

“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”十二字，文字圆满，医理通彻，但此条并非温病之总纲。姜春华说：“(本条文)是指一病而言……后人竟以此十二字作为一切温病提纲，误在后人。[4]”后人之所以存在争议，主要是因为对原文的误读，特别是忽略了“上”与“受”这两个关键字。然“凡病温者,始于上焦,在手太阴”出自《温病条辨》上焦篇，也许吴鞠通十二字仅讨论上焦病，如此则吴鞠通原意亦为后人误读矣！

[1] 瞿岳云.“温邪上受”非皆“首先犯肺”[J].中医杂志，2005，46(8)：635.

[2] 赵国荣.论“温邪上受,首先犯肺”[J].中医杂志，1999，40(1)：9-11.

[3] 马建.温病学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2012：186.

[4] 柴中元.外感指迷[M].北京：中国中医药出版社，2013：190.