基于现代医案探讨儿科应用小青龙汤的证治规律❋

杨淑慧，丁吉善

(南阳理工学院，河南省张仲景方药与免疫调节重点实验室，河南 南阳 473004)

小青龙汤是著名经方，因其散中有收、开中有合、祛邪而不伤正的配伍优势，广泛用于临床各科外寒里饮证的治疗。因小儿与成人在生理病理上的差异，同一方剂在儿科的应用特点可能与成人不同，故本文以小青龙汤为切入点，通过对137例现代医案的统计分析，挖掘儿科应用小青龙汤的证治规律。

1 资料与方法

1.1 数据来源

从中国知网(CNKI)期刊数据库中选取以小青龙汤为主方获效的验案。检索方法选择“中国学术期刊网络出版总库”，学科领域为“医药卫生科技”，检索条件为“全文检索”，发表时间为“1979年1月1日至2015年12月31日”，检索词为“小青龙”。检索结果：共检索出12318篇文献，根据篇名先排除动物实验类、综述类文章，其余进行全文阅读后筛选出只用中药汤剂治疗、方名中明确提到用小青龙汤且临床疗效明显、临床资料完整的文章599篇。将从中获得的786例医案初诊资料录入EXCEL表格，建立小青龙汤现代医案数据库，筛选出患者年龄在12岁以下的137例医案作为研究对象。

1.2 数据规范

1.2.1 病名 根据《中医内科学》[1]《中医儿科学》[2]《内科学》[3]《儿科学》[4]，对中西医病名进行规范。

1.2.2 症状 根据《中医诊断学》[5]《中医临床常见症状术语规范》[6]对症状名称进行规范，对复合症状、舌象、脉象进行拆分。

1.2.3 药物 根据《中药学》[7]《中药大辞典》[8]进行药物名称的规范，取材部位不同而功效相近、炮制方法不同而功效相近者均统一为一个名称，合写药名进行拆分。

1.2.4 药物剂量 因所选医案均为1979以后的现代医案，故根据1两=50 g，1钱=5 g，1分=0.5 g的标准[9]，将药物剂量统一为“g”。

1.2.5 患者基本信息 将就诊时间划分为春(公历3、4、5月)、夏(6、7、8月)、秋(9、10、11月)、冬(12、1、2月)四季；将就诊地区划分为东北(黑龙江、吉林、辽宁)、华北(北京、天津、河北、山西、内蒙古)、华东(上海、江苏、浙江、山东、安徽、江西、福建)、华南(广东、广西、海南、香港、澳门、台湾)、华中(河南、湖北、湖南)、西北(陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆)、西南(四川、重庆、云南、贵州、西藏)等7大区域。

1.3 数据挖掘方法

采用Excel2007建立数据库，统计病名、症状、药物、患者基本信息的频次。采用SPSS20.0软件中的频数分析计算高频症状、药物，进而对高频症状和药物进行聚类分析，以寻求方剂的证治规律；根据“黄金分割法”[10]，以61.8%、38.2%作为分割点，将频率在61.8%以上的症状视为核心症状，38.2%以上的症状视为主要症状，为方剂的临床应用提供辨证依据；剂量研究选择频数分析中均值、众数、极小值、极大值、百分位数等指标。

2 结果

2.1 患者基本信息统计

137例医案中有性别记录者135例，有就诊地区记录者137例，有就诊时间记录者92例。表1显示，男性患者98例(71.53%)，女性37例(27.01%)，男女比例为2.6∶1；华东地区应用小青龙汤的频率最高(29.20%)，其次是华中地区(18.98%)，东北地区最低(5.11%)；冬季应用本方频率最高(26.28%)，其次是秋季(18.98%)和春季(14.60%)，夏季最低(5.84%)。

表1 患者基本信息统计表

2.2 病种统计

表2显示，137例医案中有西医诊断者73例，对应病种18种；有中医诊断者76例，对应病种16种。小青龙汤在儿科主要治疗肺系疾病，尤以哮喘应用频率最高(27.01%)，其他非肺系疾病运用极少，多为单一案例。

表2 病种频次表(前4位)

2.3 症状、药物频数分析

表3、4显示，137例医案均有症状和药物记录，对应症状113个，药物132味。频率≥5%的高频症状共36个，高频药物35味；根据“黄金分割法”，频率在61.8%以上的核心症状有咳嗽、气喘，38.2%以上的主要症状有咯痰、痰鸣；小青龙汤8味组成药物频率皆在61.8%以上。剔除小青龙汤的8味组成药物，其余27味高频药物按照功效可归为8类，频次最高的是化痰止咳平喘药(183次)。

表3 高频症状、药物频次表(前20位)

2.4 舌脉频数分析

表5显示，137例医案中有舌质记录者112例，有舌苔记录者124例，有脉象记录者110例，对应舌质19种，舌苔17种，脉象27种。频率≥5%的舌质4种，舌苔6种，脉象7种，其中61.8%以上的核心舌象为苔白(78.10%)。

表4 27味高频加味药物分类

表5 高频舌象、脉象频次

2.5 咳嗽、气喘、咯痰症状描述统计

表6显示，对频率38.2%以上的3个主症咳嗽、气喘、咯痰进行症状描述统计，以更好地把握小青龙汤在儿科的应用指征。频率≥5%的主症描述症状共13个。

表6 主症的描述症状频次

2.6 高频症状、舌脉聚类分析

表7显示，采用层次聚类法共得到13组有意义的聚类组。

表7 高频症状、舌脉聚类分析

2.7 小青龙汤药物剂量统计

表8显示，均值代表平均剂量；众数是一组数据中出现频次最多的数据，可代表常用剂量；百分位数设定为P10-90，表示有80%的数据分布在此范围内，代表常用剂量范围。

表8 小青龙汤剂量统计表(g)

3 讨论

《伤寒论》第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”提示本方证的基本病机是外寒里饮，主症是干呕、发热、咳。而本研究显示，小青龙汤所治证候的主症是咳嗽、气喘、苔白、咯痰、痰鸣。咳喘是肺失宣降的表现，苔白主表证、寒证，咯痰、痰鸣说明痰饮偏盛，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，痰与肺脾二脏关系密切。从对主症的描述看，咳、喘、痰的症状常较重，咳嗽多剧烈且呈阵发性，每于夜间及晨起加重；气喘多于夜间加重，发作时常不能平卧，伴有鼻扇；咯痰多痰白而清稀、量多夹有泡沫。聚类分析表明，组1与里热伤阴相关，组2、3、8、9、11与气虚或阳虚有关，组4、6、12与寒凝气滞相关，组5、6、10、13与痰饮有关，组4、7与外邪相关。以上结果提示，小青龙汤的主治证为寒饮阻肺，常兼表证、气虚、阳虚、气滞、里热等证。与《伤寒论》原文相比，儿科中的小青龙汤证病机偏于里饮，表寒并不突出。由于小儿肺常不足、腠理疏松易被邪伤；脾胃薄弱、运化不足易生痰湿，故外邪引动内饮，传变较快，症状较重。

在用药方面，应用小青龙汤时多8味药物合用。加味药中常用杏仁、苏子、款冬花、紫菀等化痰止咳平喘药加强对咳、喘、痰等主症的治疗作用；用白术、党参、黄芪等补虚药益气健脾，以绝生痰之源；用生姜、辛夷、白芷等解表药以发散表邪；用利水渗湿药茯苓健脾渗湿，理气药陈皮燥湿理气，多途径、多方法祛除痰湿。结果表明，小青龙汤加味药虽种类多样，但多针对痰饮而设，同时兼顾各种兼症。以药测证，亦反映了本方证寒饮阻肺的基本病机。

在剂量方面，《伤寒论》中小青龙汤的用量为麻黄、芍药、细辛、干姜、甘草、桂枝各三两，五味子半升，半夏半升[11]。根据柯雪帆等[12]研究，折合现代剂量为麻黄47 g，白芍47 g，细辛47 g，干姜47 g，甘草47 g，桂枝47 g，五味子38 g，半夏42 g。麻黄、桂枝、白芍和干姜、细辛、五味子是方中散寒化饮的2组基本配伍，原方的用量比例分别为1∶1∶1和1∶1∶0.8。而现代儿科临床2组药对平均剂量的比例分别为1∶1.1∶1.6和1.6∶1∶2。与《伤寒论》比较，麻黄与桂枝的比例基本相当，干姜的比例有所增大，约为细辛的1.5倍，而白芍和五味子这2味收敛药物的比例明显增大。此种比例的变化应与小儿“脏腑柔弱，血气未实”“易虚易实，易寒易热”[13]的生理病理特点有关，通过增加干姜用量比例来增强温肺化饮之功，通过增加白芍、五味子用量比例防止肺气耗损，并能增强敛肺止咳之力。

综上，本研究通过建立现代儿科小青龙汤医案数据库，运用统计学方法对小青龙汤的证候、用药、剂量等方面的应用规律进行挖掘分析，并与《伤寒论》原文证治进行比较，为小青龙汤这一经方在现代儿科的临床应用提供了参考。

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