急性阑尾炎的超声诊断特征与病理对照研究

张立平，邢建华，汤代军

(安徽省马鞍山市中心医院：1.超声科；2.病理科 243000)

急性阑尾炎是外科急腹症的常见病因，一旦确诊,需紧急处理[1]。超声检查的应用很大程度上减少了漏诊[2]，特别是对临床表现模棱两可的患者，超声检查的作用举足重轻，既往报道使用高低频超声联合诊断阑尾炎的准确率为95%[3]，不典型急性阑尾炎超声诊断率达82%[4]。阑尾是一个细长的管状结构，一端开口于结肠，另一端是盲端，当阑尾发生梗阻或感染时，远侧的死腔很容易被波及，造成管腔积液，积脓或坏疽等[5]。阑尾因其位置形态不一且不固定，并且周围肠腔气体及肠内容物干扰[6]，通常情况下超声不易探及，但当其病变时，阑尾与周围组织形成了明显的影像差异,构成了阑尾显像的病理基础，便有一定的特征可循[7]。本研究分析急性阑尾炎超声图像特征与病理组织学的相关性，提高阑尾炎超声定性诊断的符合率，现将研究报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2012年9月至2016年12月52例因腹痛疑诊急性阑尾炎的患者，在本院行超声检查并经手术和病理

表1 急性阑尾炎超声特征与病理诊断结果比较(n)

1:单纯性与化脓性阑尾炎比较；2:单纯性与坏疽性阑尾炎比较；3：化脓性与坏疽性阑尾炎比较；a：Fisher检验；-：无数据

证实，年龄8～77岁，平均(39.00±0.77)岁，其中女18例，男34例。患者均知情同意，本研究经医院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1超声检查 采用PHILIPS IU22，ALOKA,GE VIVID9，和迈瑞彩色多普勒超声诊断仪，高频线阵探头及腹部探头，探头频率为3.5～12.0 MHz。患者取常规平卧位，检查前均仔细询问病史、查看相关检验结果并作触诊，先用低频超声对腹部及妇科器官作常规扫查，排除其他腹部及盆腔疾病，然后用高频超声在右下腹麦氏点区域或疼痛部位逐级多切面加压扫查,排除肠气及周围组织干扰,在前腹壁与腹膜后的髂腰肌与髂血管之间仔细寻找阑尾影像；对肥胖病例可放大图像观察，记录声像图特征，保存图片资料。所有术后标本送病理检查，结果进行对照分析。

1.2.2病理诊断 病理医师根据肉眼和组织学阅片进行病理诊断(苏木精-伊红，HE)，将急性阑尾炎分为单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎及穿孔。

1.2.3观察指标 测量肿大的阑尾大小，并描写其形状、内部回声及与周围邻近组织的关系，血运情况(超声显示1～2处点条状血供为少血供，2处以上为富血供)，间接征象(包括周边积液、肠系膜间隙淋巴结、肠腔积气、腹膜线增厚等，≤1种为少，>1种为多)；计算超声检查与病理诊断符合率。

1.3统计学处理 采用 SPSS17.0软件进行数据分析，计数资料用频数或率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1急性阑尾炎超声特征与病理诊断结果比较 单纯性阑尾炎超声显示为薄壁指状低回声，镜下见大量淋巴细胞及极少量中性粒细胞，腺体回声正常；化脓性阑尾炎镜下显示中性粒细胞为主，腺体少量破坏，超声显示管壁呈双层改变，腔内回声不一，点絮状、粪石强回声团伴声影等；坏疽性阑尾炎伴穿孔超声显示右下腹出现不规则混合回声区，阑尾管壁层次失去规律，与周围组织分界不清，腔内回声杂乱，镜下显示腺体大量破坏。结果显示：52例患者中，1例右下腹回声紊乱仅见积液，1例超声显示阴性，37例表现为混合回声，45例患者合并间接征象；与其他两种类型阑尾炎比较，坏疽性阑尾炎为混合回声(16/52)且间接征象多(12/52)，化脓性阑尾炎富血供(20/52)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

A：壁薄，内部回声均匀，边界清晰(箭头)；B：淋巴细胞浸润(箭头)

图1单纯性阑尾炎超声及病理学表现(HE,×400)

A：包块呈“同心圆征”，边界清晰(箭头)；B：中性粒细胞

图2化脓性阑尾炎超声及病理学表现(HE,×400)

A:不规则形包块，边界不清(箭头)；B:腺体被明显破坏

图3坏疽性阑尾炎超声及病理学表现(HE，×400)

2.2急性阑尾炎超声与病理表现 52例患者经过超声检查并经病理诊断确诊为阑尾炎的有50例，诊断符合率为96.15%，其中单纯性阑尾炎5例；化脓性阑尾炎28例；坏疽性阑尾炎17例,其中穿孔4例；1例急性化脓性阑尾炎伴类癌,1例为阑尾放线菌病，见图1、2、3。

3 讨 论

超声检查对急性阑尾炎的辅助诊断价值早有文献报道[8]。当急性阑尾炎临床症状和体征不典型时，超声特征与急性阑尾炎病理之间不一定有显著对应关系，此时应首先与相关疾病鉴别后，再重点关注超声影像特征与急性阑尾炎的病理发展进程的关系。

急性阑尾炎主要与如下相关急腹症鉴别：右侧输尿管结石，可结合实验室尿常规检测是否存在红细胞加以鉴别；妇产科疾病如异位妊娠破裂、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转、急性盆腔炎等，可通过了解月经史、检测尿人绒毛膜促性腺激素、阴道后穹窿穿刺及阴道超声鉴别；胆道系统感染性疾病，常伴有黄疸；梅克尔憩室炎或穿孔、小儿肠套叠等均可通过超声及临床病史相鉴别。

阑尾炎早期(病理显示为单纯性阑尾炎)时腺体未被破坏，病理改变以黏膜和黏膜下层最为显著，浆膜层损害小，呈完整的线状高回声，所以超声显示为薄壁；另因淋巴细胞多见，所以血供少，与化脓性阑尾炎比较，差异有统计学意义(P<0.05)。进展至化脓型阑尾炎时,浆膜面及各层组织明显充血水肿，并被大量中性粒细胞浸润，本组26例化脓型阑尾炎超声声像图表现有典型特征，与报道相同[8]，彩色多普勒[9]则因血管扩张而显示丰富的血流信号，与单纯性及坏疽性阑尾炎比较，差异有统计学意义(P<0.05)；因有大量脓性或纤维素性渗出物，超声表现为阑尾腔内有点絮状回声浮动，可有粪石强回声团并伴声影；因炎症波及周围组织，常伴发少量间接征象，导致回盲部水肿、蠕动减弱、肠间隙淋巴结肿大或腹腔积液等。

随着炎症的进一步加重，阑尾管壁与系膜出现出血性梗死，阑尾全层或部分坏死，正常腺体被明显破坏，形成腹膜炎。此时超声在右下腹无法探及轮廓清晰的阑尾回声，代之以无规则外形的混合回声区，部分可见连续性中断，内部回声杂乱，常有多种强回声交织，包块与周围组织分界不清，常有明显粘连，探头加压时可见患者腹肌明显紧张。由于血流信号的病理生理学基础是组织的血供，穿孔或坏死区域属于少血或无血区域，所以超声显示基本无血供。徐皙婷[10]报道混合性回声团在急性坏疽性阑尾炎中的出现率为66.7%，本研究显示为94.1%，与单纯性阑尾炎比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

需要注意的是当坏疽性阑尾炎未穿孔前，化脓性阑尾炎与坏疽性阑尾炎在外形、边界及内部回声上差别不大，区别在血供和间接征象上，化脓性阑尾炎富血供，坏疽性阑尾炎乏血供，差异显著。因此，超声检查时一定要加强对阑尾壁全层的扫查及与多普勒的联合运用，阑尾壁完整时如果包块乏血供，运用多普勒检测时要尽量调低标尺，缩小取样框，未检测到彩色多普勒血流信号时，要高度怀疑坏疽性阑尾炎，这对临床治疗手术方式的选择至关重要。对于坏疽性阑尾炎常有多种间接征象，与化脓性阑尾炎比较，差异有统计学意义(P<0.05)。当直接征象明显时，超声诊断较容易,当直接征象不明显,间接征象为主时，诊断应引起重视，这种情况在小儿患者尤其重要，年轻医生常因经验不足，忽视了间接征象的存在[11-12]。本组1例患者超声只检查到右下腹肠间隙有少量积液而未见阑尾声像，手术后病理诊断为化脓性阑尾炎，此类病例下超声提示时一定要慎重。另外阑尾穿孔后患者临床症状可明显减轻甚至消失[13]，直接征象少见，也应防止漏诊。

总之，超声医师宜采用加压及多方位侧动探头连续扫查，获得清晰的阑尾图像,并从阑尾内部回声、形状及边界、血供情况及间接征象估计阑尾病变程度及缺血区域,根据超声影像特征与急性阑尾炎的病理发展进程的关系，做出详实完整的超声提示。

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