福建省新农合乙肝住院患者人群特征及费用分析

邵晗征，王家寿，吴 艳，林伟臻，郑振佺，刘 平

(1.福建医科大学孟超肝胆医院，福建 福州 350025；2.福建医科大学公共卫生学院，福建 福州 350122)

乙型病毒性肝炎(简称乙肝)是由乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)引起的以肝脏炎性病变为主的传染性疾病。据WHO报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性感染者，每年约有100 万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌。而我国2014年乙肝发病数为935,702例，发病率为69.05/10万，死亡率为0.03/10万，其中慢性乙肝患者约2000～3000万。福建省为乙肝高感染区，列全国第三位。据不完全统计，福建省乙肝表面抗原携带者约400万人，2016年福建省甲、乙类传染病报告病毒性肝炎发病数位居榜首。乙肝给病人、家庭造成沉重的经济负担，给社会经济发展带来不容忽视的影响，是我国现阶段最为严重的公共卫生问题之一。本文分析了2013-2015年福建省新农合乙肝住院患者的人群分布特征及医疗费用，为探索适合乙肝患者的管理模式及控制费用方法提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源及筛选

从福建省新农合信息系统收集各县市区 2013―2015年住院补偿的完整数据库中26,105人次资料。每个病例包含年龄、性别、年份、就住医院、总费用、疾病编码等指标，本研究主要研究乙肝患者住院人次数和住院费用。根据就住医院信息排除统筹外医疗机构(包括省外医疗机构、省内统筹外医疗机构)和民营医疗机构共1955条信息，纳入24，150条，其中2013年8375人次、2014年8257人次、2015年7518人次。

1.2 分析方法

按照年龄的不同将患者进行分组，低年龄组与高年龄组患者人数均较少。为分析乙肝疫苗接种的效果将0～15岁的少年儿童分为一组；为方便比较分析将人数较少的高年龄组合并为将患者分为≥66岁一组。青壮年为乙肝高发年龄段，因此16～65岁按每组间隔10岁进行分组，以体现各年龄组间的差距。共分为0～15岁，16～25岁，26～35岁，36～45岁，46～55岁，56～65岁，66岁以上七个年龄组。用Excel对数据进行筛选录入，采用均数对比分析不同年龄组、不同性别组、和不同等级医疗机构的患者数和医疗费用的差异。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

2.1.1 乙肝患者性别分布

2013年乙肝住院患者共计8375例，其中男性占72.75%，女性占27.25%，男女之比2.67∶1。2014年共计8257例，男性占71.65%；女性占28.35%，男女之比2.53∶1。2015年共计7518例，男性占72.03%；女性占27.97%，男女之比2.57∶1。可见三年间乙肝住院患者数呈逐年下降趋势，2015年比2013年下降10.23%；男性明显多于女性，男女性别比维持在2.5∶1之上，见表1。

2.1.2 乙肝患者年龄分布

对乙肝住院患者按年龄进行分组，发现患者主要集中在16～55岁，2013～2015这三年住院人数以26～35岁年龄段为最高峰，依次向高年龄组与低年龄组两边递减。0～15岁年龄段住院人数最少，其次为66岁及以上年龄段，16～25岁年龄段三年间下降趋势明显。同时，从表一还可以看出，与2014年相比，2015年除0～15年龄段外，其他年龄段的住院患者数均有所下降，见表1。

表1 2013-2014年福建省新农合乙肝住院患者基本情况

2.1.3 乙肝患者入住医院级别情况

2013年福建省新农合乙肝住院患者在统筹内不同级别公立医院的分布情况为：一级5.99%，二级34.45%，三级医院59.56%；2014年一级、二级、三级医院占比分别为3.86%、36.32%、59.82%；2015年一级、二级、三级医院占比则为3.83%，36.21%，59.96%。可见，乙肝住院患者选择三级医院比例远高于二级及一级医院，三年间三级、二级及一级医院的平均住院人数之比为31.02∶7.06∶1。各级别医疗机构接收患者数量的变化特点为：一级较大下降(特别是从2013到2014年)、二级先升后降、三级医院持续下降。

进一步分析性别与医疗机构级别之间的关系，可见女性乙肝患者就住在一级医院的占比小于男性患者，且三年下降的趋势比男性明显，而选择二级和三级医院的占比差别不大，且女性患者就住三级的占比逐年上升，说明女性乙肝患者越来越倾向于选择高级别医疗机构，见表2。

从住院患者的年龄结构上来看，三年间各年龄组患者在一级医院住院的占比前三位基本集中在36岁之后；在二级医院住院的患者占比前三位的年龄段分别是66岁及以上、56～65岁、36～45岁；在三级医院住院的患者占比前三位的年龄段分别是0～15岁、26～35岁及16～25岁，可见年轻患者更倾向于选择三级医院，详见图1～3。

表2 乙肝住院患者在不同级别医疗机构分布情况 n(%)

注：男(女)住院患者各级医院占比=该年份某一级别医院男(女)患者数/该年份男(女)患者总数，年龄组算法同上。

2.2 乙肝住院患者费用负担情况

2.2.1 不同等级医疗机构费用负担情况

2013年三个级别公立医院乙肝住院患者人均医疗费用分别为2,642.49元、5,900.84元、7,620.76元；2014年人均医疗费用依次为2,157.06元、6,984.01元、11,214.97元；2015年人均医疗费用依次为2,815.37元、7,038.76元、10,532.81元。可见三年间乙肝住院患者在一级和二级医院的医疗费用基本保持逐年上升趋势，三级医院费用基数远高于一级和二级医院。虽然农村居民可支配收入逐年增加，但二、三级医院人均医疗费用与其占收入比重仍居高不下，二级医院平均在51%以上，三级医院在66%以上，详见表3。进一步分析住院费用10万元之上的乙肝患者在医疗机构分布情况，发现主要集中于三级医院，最高峰在2014年为33人，之后下降为18人，见表4。

图1 2013年不同年龄段乙肝住院患者在各医疗机构分布情况

图2 2014年不同年龄段乙肝住院患者在各医疗机构分布情况

图3 2015年不同年龄段乙肝住院患者在各医疗机构分布情况

2.2.2 不同性别患者医疗费用负担情况

2013-2015年男性和女性住院患者人均费用呈现相同变化趋势，以2013年费用最低，2014年费用最高，2015年有所减少，总体呈增长态势。男性人均医疗费用均高于女性，平均差距为1,378.65元，且有扩大的趋势，见表3。另外，住院费用在10万元以上的患者基本为男性，见表4。

2.2.3 不同年龄组患者医疗费用负担情况

从表3可以看出，三年间乙肝住院患者的年龄与医疗费用呈现以下规律：55岁之前各年龄段住院费用逐渐上升，二者基本呈正比关系。值得注意的是，2014、2015年这两年≥66年龄段的乙肝住院患者的医疗费用位居第一。进一步分析住院费用在10万元以上的患者的年龄分布，发现主要集中于26～35岁、36～45岁、46～55岁这三个年龄段，见表4。

表3 福建省新农合乙肝患者住院费用情况

注：2013-2015年福建省农村居民可支配收入分别为11,404.85元、12,650.19元、13,792.7元

表4 2013-2015年福建省新农合乙肝患者住院费用在10万元以上频数分布

3 讨论与分析

3.1 乙肝患者就医层次较高

前述研究结果表明乙肝患者在三级医院的就诊比例明显高于二级和一级，这一趋势尤其体现在年轻患者、女性患者身上。2013-2015年乙肝患者三级医院就医比例均在59%以上，该结论与何敏媚等人[1]的研究结论相似。尽管福建省医保政策规定在低级别的医疗机构就诊可享受更低的起付线和更高的报销比例，但取得的效果不明显。其原因可能与不同级别医疗机构床位数的差异有关。此外，由于新农合参保用户绝大部分为农民，农村地区医疗服务可及性相对较差，乙肝这一病种又需要长期抗病毒治疗，大部分农民又缺乏疾病自我管理的意识，导致发病入院时往往病情已经十分严重，等级较低的医院已经无法满足他们的需求，导致患者向三级医院集中。年轻患者一般病情较轻，如果盲目向三级医院集中，会造成医疗资源的浪费。建议改革福建省肝病医联体的内部运行机制，打破医联体内部医师多点执业的壁垒，同时依托福建省建立首个肝病大数据平台的契机，打造以肝病和肝癌病人为中心的医疗服务体系，并结合互联网+的模式，与基层医疗卫生单位建立并实现病人O2O诊疗模式，逐步实现智能的分级诊疗系统，将患者分流到基层医疗机构。

3.2 乙肝患者医疗费用不容乐观

通过对乙肝患者住院费用的分析，发现住院费用高于10万元的患者数主要集中于三级医院，这与三级医院的医疗技术水平和接诊患者病情的严重程度、复杂程度等因素有关。2015年乙肝住院患者总体住院费用在2014的基础上出现下降，这可能与与2015年福建省在全省范围内实施药品(耗材)“零差率”、调整部分医疗服务项目价格的政策有关，从而出现了整体费用的下降。但对于福建省新农合乙肝住院患者来说，经济负担依然较重，2013-2015年，患者在二、三级医院的人均住院医疗费用与农村居民可支配收入占比仍居高不下，二级医院平均在51%以上，三级医院在66%以上。这一方面由于大部分患者集中于三级医院，推动了医疗费用的上涨；另一方面根据福建省新农合差异化的报销比例的规定，二级以上医院报销比例为45%～65%，有50%左右的费用仍需要患者自己负担，经济压力较大。目前国内一线抗病毒治疗的药物价格较高，且很多地方均未纳入基本医保支付范围，众多乙肝患者较难承受长期抗病毒治疗的费用。建议医院应积极探索肝病分级诊疗系统，对慢性肝病患者进行分类、分期、分队列，并依据肝功能、检验指标、治疗方法及并发症等指标进行细分，并基于此实施临床路径以缩短住院日，控制医疗费用[2]。

3.3 乙肝住院患者呈明显的性别分布及年龄特征

乙肝住院患者呈明显的性别分布特征，2013-2015年三年住院患者中男女性别比分别为2.67∶1、2.53∶1、2.57∶1，男性患者比例明显高于于女性患者。这与张冬娟[3]分析福建省2004-2013年乙肝发病性别比2.35∶1相近，且住院患者男女比例高于其他研究乙肝男女发病性别比[4，5]。同时，男性乙肝就诊费用总体上高于女性，说明男性乙肝患者的病情相对于女性比较严重。对于乙肝男女发病差异的原因目前仍无定论，主要有两种说法：一种认为男性与女性的社会角色和职业的不同，男性在工作生活中往往承受更多压力，社交应酬活动更为频繁导致男性肝病多发[6]；另一种说法认为男性肝病多发与性激素和染色体有关。乙肝住院患者的性别差异对卫生工作的开展提出了新的要求，在制定卫生政策和开展卫生服务时一定要考虑到性别差异，对于发病率较高的男性要加强健康教育，提倡健康的生活方式，增加监测次数。

同时本研究也表明乙肝住院患者年龄主要集中在青壮年(16～45岁年龄组)，0～15岁和66岁及以上两个年龄组人数较少，这与谭楚生[7]等人的研究相似，说明乙肝好发于青壮年。而2013-2015年0～15岁年龄段维持在较低水平，16～25岁年龄段呈下降趋势则说明了近年来对儿童进行乙肝疫苗接种取得的成效。乙肝好发于青壮年究其原因，一方面可能是由于青壮年群体活动范围较大，受感染几率较高；另一方面，这一群体中的相当部分没有接种乙肝疫苗(我国自2005年3月开始对全国所有新生儿实行免费乙肝疫苗接种)。乙肝住院患者集中的年轻化，也显示出乙肝患者存在较大的健康投资空间，乙肝本身易防难治，属于慢性传染病，因此有学者提出借鉴慢性病管理方法来管理乙肝患者[8]，探索适合乙肝患者的疾病管理模式，加强健康管理，提高治疗效果。

[1]何敏媚，王宗凡，董朝晖.慢性乙肝住院患者卫生服务利用现况研究[J].中国卫生经济，2010，29(9)：91-93.

[2]杨立成，鲍琳辉，田义娟，等.医联体模式下构建双向转诊机制的探讨[J].中国医院，2015，19(7)：33-35.

[3]张冬娟，洪荣涛，郑金凤，等.福建省2004-2013年乙型肝炎特征分析[J].中华预防医学杂志，2015，16(1)：18-22.

[4]彭时辉，廖 征，熊昌辉，等.南昌市2004-2010年乙肝流行趋势及聚类分析[J].中华疾病控制杂志，2012，16(1)：43-45.

[5]张永瑞，曾义虎.2000-2010年昭通市乙肝流行特征调查分析[J].中华疾病控制杂志，2012，16(6)：549-550.

[6]王 香，佘芳芳，郑霄雁.2011-2013年福州市乙型肝炎流行病学特征分析[J].热带医学杂志，2015，15(1)：111-113.

[7]谭楚生，谭详永，郭世成，等.江西2005-2013年急性乙肝流行特征分析[J].中国公共卫生，2016，32(1)：18-20.

[8]何焕荣.慢性乙肝患者的医疗困境与医疗保险中的慢性病管理[D].北京：清华大学，2006.