公立医院知识共享量表的开发与初步验证

杜学礼，刘 威

(1.上海市卫生和健康发展研究中心，上海 200040；2.上海交通大学国家健康产业研究院，上海 200040；3.复旦大学附属华山医院，上海 200040)

医学研究领域的细分有助于临床医生和研究者深入探索某一领域的科学问题，同时也对医学资源和知识的共享提出了挑战[1]。围绕患者，医疗服务过程的多个参与者需要交换和共享彼此关于诊断、治疗和康复的知识，共同做出医疗决策，确保医疗服务的质量[2]。通过讨论、交流、培训、联合诊治等各种形式，共享医学知识的个人行为和组织实践广泛存在，但远未达到医疗机构管理者和医学研究者的预期，临床医生和研究者利用知识的能力存在广阔的提升空间[3，4]。推动医学知识在医疗机构内部和医疗机构之间的开放和共享已经被视为有益的实践，协同研究网络建设得到了前所未有的重视[5，6]。

医院管理者可以通过客观的数据衡量知识共享的水平，例如参加进修的人次、举办讲座的数量、国际会议发言的数量、开展联合门诊的数量，或者查询临床医生使用数据库的频率、指导研究生的数量、提供会诊的数量，但是上述方法并未涵盖非正式交流情景，对于描述参与者对过程的认知以及发现改进空间的作用有限。临床医生和研究者是知识共享实践的主要参与者，借助具有良好效度和信度的工具，能够对知识共享水平做出较为客观评价，帮助医院管理者判断管理措施是否达到预期目标，发掘有效的激励手段[6-8]。

本文以医疗机构作为研究层面，按照量表开发的基本程序[9-11]，制作衡量临床医生和研究者对于医疗机构知识共享活跃程度的工具，并检验工具的心理统计学属性(Psychometric Property)，期望能够为提升公立医院知识共享水平、提高医学知识的利用程度提供一定的实证依据。

1 概念的界定

根据研究目标，结合既往研究的成果，本文使用的知识共享概念指医疗机构成员之间相互交换与工作相关的知识和经验，从而提高组织医疗服务和医学研究水平的行为[12-14]。与既往研究成果相比，本文使用的知识共享概念放松了两个约束条件：第一，知识共享过程中，参与者可以同时成为知识提供者和知识获得者，不限于单一的类型；第二，知识共享过程的参与者数量不受到限制，多个参与者可以共同完成知识共享过程[12-14]。

与知识共享相关的概念主要包括组织公民行为(Organizational Citizenship Behavior)和利他行为(Altruistic Behavior)。组织公民行为与知识共享概念存在一定的交叉范畴，属于未能在组织绩效考核系统内体现的自发行为，例如减少抱怨、关闭无人使用的设备、志愿服务等[15，16]。与知识共享相比，组织公民行为是更加宽泛的概念，可以涵盖全部组织希望员工实施的，但却不能将其列入正式工作职责要求的行为。另一方面，参与者对于收益和成本的衡量决定组织知识共享的水平，与他人分享知识和经验可能意味着丢失在某一领域的权威地位，正式的激励能够产生积极的影响。这一差异可以解释知识共享与组织公民行为的区别。关于知识共享的实证研究认为知识共享是利他行为的体现。在做出利他行为时，个体并未将某种形式的回报作为行动的前提条件，组织甚至难以观察和记录利他行为。基于这一原因，部分文献将利他行为作为衡量组织公民行为的维度[17，18]。知识共享受到组织公民行为和利他行为的影响，但基于对收益和成本的评价使其显著区别于其他两个概念。

2 量表条目的产生

研究团队通过整理文献获得3个衡量知识共享的维度和25条描述知识共享行为的表述[2，4，6，14，17]。3个维度包括：编码传播、组织交流和人际共享。编码传播需要将知识、经验转化为文字，作为交流的工具，例如书面报告和建议。组织交流体现为正式的知识共享和交流活动，例如讲座和培训。人际交流体现为非组织安排的知识交流活动，例如午餐时间的交流和自发的讨论。25条描述知识共享行为的表述均为英文表达，研究情景包括商业组织和医疗机构。

研究团队邀请承担国家自然科学基金项目的临床医生参加访谈，制作量表条目。并向4家三级甲等医院的120名临床医生发出邀请，其中75人同意参加，参与者平均年龄37.2岁，平均从事临床和研究工作时间为8.3 a，其中内科医生39名，外科医生28名，放射科医生8名。

研究团队向参与者说明调查目的，展示知识共享的3个维度和25条表述，请参与者根据3个维度提出描述医疗机构知识共享的行为。参与者可以使用研究团队提供的25条描述，也可以增加其他条目。共享的知识内容包括诊断手段、治疗方法、研究方法、研究进展等，未明确具体限制。使用NVivo 8对访谈记录进行整理，获得11条对医疗机构知识共享行为的描述。其中，研究团队认为“发表学术论文”虽然属于知识共享行为，但与其他行为描述相比，提高组织医疗服务和医学研究水平的作用需要通过更加复杂的路径实现，并且可以被组织交流和人际共享维度中的知识共享行为取代，不支持将其纳入量表。研究团队征求了2名临床医生和2名医学研究者的建议，支持研究团队的结论。研究团队向15名量表制作过程的参与者提供10条行为描述，根据建议对具体措辞进行了修改。进入量表测试阶段的行为描述如表1所示。

表1 进入测试的公立医院知识共享行为描述

3 量表的测试

研究团队向6家上海三级甲等医院的220名承担国家自然科学基金项目的临床医生发放量表，测试量表的心理统计学属性。回收有效问卷205份，样本的平均年龄36.4岁，平均从事临床和研究工作时间为9.6 a，其中内科医生102名，外科医生75名，其他专业医生28名，不包括参加制作量表条目阶段的参与者。量表采用7分李克特量表(Likert scale)，请参与者评价组织内部各种知识共享活动的水平，1分代表“很少见”，7分代表“十分常见和活跃”。使用SPSS 18和AMOS 21处理数据。

3.1 内部一致性

使用克隆巴赫系数(Cronbach’s alpha)测量量表的内部一致性。如表2所示，对角线数字为量表各维度的克隆巴赫系数，非对角线数字为各维度的相关系数。量表各维度的克隆巴赫系数均不低于0.7，达到文献建议的标准，表明量表的内部一致性可以接受[19]。为进一步明确是否应将各条目纳入问卷，计算每个条目的item-total系数，均超过0.4，达到文献建议的标准[20]。

表2 问卷各维度的内部一致性

注：样本量205，*P<0.0001，双边检验。

3.2 内容效度

研究团队邀请来自4家三级甲等医院的9名从事临床实践超过20 a、具备教授职称的临床医生对量表的内容效度进行评价。参与者需要判断各条目与所要测量的维度之间属于不相关、弱相关、较强相关或者非常相关。结果，各条目的内容效度系数(I-CVI)均不低于0.78，达到文献建议的标准，可以认为量表具有较好的内容效度[21]。

3.3 结构效度

使用正交旋转因子分析测量量表的结构属性。量表的Kaiser-Meyer-Olkin值为0.94，超过建议值，适合使用因子分析[22]。获得3个特征值超过1的因子，能够解释83.16%的总变异。如表3所示，各条目在某个因子上的载荷超过0.5，在其他两个因子上的载荷相对较低，与预期的量表结构相吻合，可以认为量表具有较好的结构效度[23]。数据支持知识共享属于多维度概念。

表3 探索性因子分析结果

3.4 汇聚效度

根据Anderson等人的研究成果，若条目的因子载荷超过其标准误差的2倍，则可以认为量表具有较好的汇聚效度[24]。如表4所示，各条目的因子载荷均超过标准误差的2倍。

表4 因子载荷和标准误差的比较

3.5 区分效度

根据Organ等人的研究成果，使用不同维度之间的相关系数作为衡量量表区分效度的标准[25]。如表2所示，3个维度之间的相关系数未处于中低水平，可以认为各维度分别衡量了概念的不同部分，量表具有较好的区分效度。为了进一步验证量表的区分效度，计算各维度的平均变异抽取量(AVE)。如表5所示，对角线数字为该维度的平均变异抽取量，非对角线数字为相关系数的平方。按照该维度平均变异抽取量高于0.5，且大于该维度与其他维度相关系数平方的标准，可以认为量表具有较好的区分效度[26，27]。

表5 AVE和相关系数平方的比较

4 进一步的验证

研究团队向上海和北京10家三级甲等医院的1226名承担国家自然科学基金项目的临床医生发放量表，进一步测试量表的心理统计学属性。回收有效问卷1085份，样本的平均年龄39.2岁，平均从事临床和研究工作时间为12.6 a。其中内科医生565名，外科医生410名，其他专业医生110名，不包括参加制作量表条目阶段和初步测试阶段的参与者。

样本显示两边的内部一致性、结构效度、区分效度和汇聚效度与初步测试结果无矛盾。为进一步验证量表的结构，使用验证性因子分析对量表进行分析，测量模型示意如图1所示。

图1 验证性因子分析测量模型示意图

测量模型适配度指标如表6所示。模型的χ2和自由度之比小于2，渐进残差均方和平方根(RMSEA)、适配度指数(GFI)等指标达到文献建议的标准，观察变量能够较好的反映理论构建[26，27]。

表6 测量模型适配度指标

5 讨论

本文建立了测量公立医院知识共享水平的量表。通过两个阶段的验证对量表的心理统计学属性进行分析，结果表明统计指标能够达到文献建议的标准，探索性分析和验证性分析均支持量表能够反映理论构建。量表衡量了临床医生和研究者对于所在医疗机构知识共享水平的认知，能反映各种知识共享实践的活跃程度，在保障信度和效度的前提下，能够为管理者推动知识共享提供一定的依据。

研究结论认为知识共享属于多维度概念。验证性因子分析显示，相对于编码形式的知识共享，组织交流维度解释了较高水平的总体变异，可以推断医疗机构组织的培训和传授等实践对于知识共享具有更为积极的推动作用。参与者对于非正式的人际交流赋予了较高的评价，虽然难以被充分和准确的评估，但逐步将其纳入组织正式绩效评估体系或者树立典型的实践是有价值的。对知识进行编码同样能够帮助组织改进医疗服务，特别是对于具有负面影响的事件。

本文的局限性主要体现为：第一，在两个阶段的验证过程中均采用非随机抽样方法，样本的代表性需要得到进一步验证。第二，纳入量表的问题较少，且并非来自于对成熟量表的筛选，可能缺乏“有意义的多余”，量表属性需要得到进一步验证[28]。第三，未验证量表的预测效度。在进一步的研究中，需要使用其他样本对量表的心理统计学属性进行验证，并纳入其他测量指标从而分析预测效度等目前未能验证的指标。

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