基于多中心治理理论的视角探讨中国特色的健康社区治理模式

王睿，姜雯，申俊龙

20世纪80年代，世界卫生组织发表了《渥太华宪章》，欧美发达国家以此为标志，率先兴起了健康社区运动，随后，世界卫生组织将该运动推广到全球。20世纪90年代，随着健康城市建设行动在我国的开展，尤其是健康中国建设的推进，使健康社区建设也得以快速推进，并且在北京、上海等城市取得了明显的成果。中医药是我国的传统文化与独特医疗卫生资源，建设中国特色的健康社区需要发挥中西医两种资源结合优势，使西医西药与中医药互补协同，在此基础上加强中西医结合共同防治疾病，建立中国特色的健康社区治理模式。

1 健康中国与健康社区建设

世界卫生组织认为，健康既包括身体没有疾病，也包括心理健康、社会适应能力和道德良好状态。现代健康观认为，健康不仅包括身体和心理健康，还包括社会、道德、环境等方面的健康。在此基础上衍生了健康城市的定义：健康城市是一个自然环境和社会环境不断发展，社会资源不断扩大，使人们在享受生命和发挥潜能方面能够相互支持的城市［1］。健康社区作为健康城市的重点工程，可以被定义为：在社区内部或者与社区相关的外部正式组织、非正式组织、个体能够协同开展各项社会活动，提高社区所有个体的生理、心理、社会、道德和生态的健康水平，从而提高包括各种正式、非正式组织在内的社区整体健康水平［2］。

“健康中国2030”规划纲要强调健康中国的战略主题是“共建共享、全民共享”建设健康中国，核心是以人民健康为中心，坚持以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重。其中，共建共享是建设健康中国的基本路径，全民健康是建设健康中国的根本目的。为实现建设健康中国的目标，提高全体人民的健康水平，基层健康建设不容忽视，为提高基层社区的健康水平，要秉承健康中国的理念，立足我国基本国情，充分发挥西医西药的基础性作用，并发挥中医药资源的独特优势，提供优质高效的医疗服务，同时健康社区要以预防为主，提倡中医养生保健等治未病服务思想和技术，将健康中国建设的各项措施细节落实到社区。

2 健康社区建设中存在的问题

2.1 健康社区缺乏制度规范与保障 虽然“健康社区”的理念早已提出并且在我国已经开始实践，但是在实施过程中仍然存在很多问题。首先，社区基础设施服务不健全，管理理念落后，有效制度缺失，建设层次水平较低。健康社区建设制度的核心问题在于健康社区制度供给不足，没有医疗卫生资源的合理配置机制，在我国医疗卫生服务系统当中，医疗资源的配置呈现“倒三角”现象，这种极化现象导致社区的医疗卫生资源配置不足，水平不高，无法满足社区群众的需求，无法很好地解决社区健康问题，我国医疗卫生资源集中在大城市、大医院，主要解决治疗疾病问题。由于缺乏激励医疗卫生人才下沉到社区，到农村的机制，社区医疗卫生人力资源数量不足、质量不高，使得健康社区建设并未取得理想效果，这是社区健康建设无法从实践上获得突破的根本原因。

2.2 地方政府对健康社区的认知不足，推行力不高 在对“健康社区”的认识方面，有关部门产生了偏离，将健康城市等同于卫生城市、健康社区等同于卫生社区，进而由卫生行政部门负责推动健康社区建设，认知影响行为，地方政府认知不到位，推进力度不足，未对医疗卫生资源进行重新配置，未能引导医疗卫生资源转移到社区进行服务和真正发挥政府的推动健康社区建设作用。

2.3 地方政府建设健康社区的措施不足 健康社区建设需要具体有效的措施，关键是创立有效的健康社区治理机制，建立利益相关方的协调管理方法。如目前对居民的动员力度不够，居民参与度不高，而健康社区事关社区每个个体的健康，社区的每个个体都应参与其中，但是，由于目前健康社区采取的是简单的系统内条线式宣传，大多数居民对于“健康社区”的了解比较浅显，将健康社区简单地理解为文明社区，因此，社区居民并未真正参与其中。此外，由于政府缺乏健康教育的具体措施，没有引导居民改进生活方式形成健康生活习惯的举措，推行家庭医生责任制的地区不多，导致居民防治疾病的机制难以形成。

3 健康社区治理困境分析

在我国，最初由政府推进健康社区建设，政府主导制定了所有的发展政策。在这种治理模式之下，政府长期掌握着重要财政资源和制度资源，这种一元化的社区治理方式导致社会组织和居民成为旁观者，导致我国非政府组织发育不足、力量薄弱，难以发挥社会治理功能，使得社会组织没有公共医疗卫生资源评价和监督能力。社区居民缺乏主动参与意识，并且主动改进生活方式的动力不足。长期以来的政府治理导致居民健康社区自治意识难以建立，社区居民仍然习惯于依靠政府一方的力量解决社区内的健康问题，非政府社会自治组织和居民并未在健康社区建设过程中发挥应有的作用，这些因素使得健康社区的建设停留在“一元化治理”的基础之上，阻碍了社区的健康发展。

政府长期以医疗为中心的思维习惯和“倒三角”式的资源配置方式导致医疗卫生资源分配不均，优质医疗资源集中在大城市的中心医院，而小医院、基层医疗机构的医疗资源严重缺乏，家庭医生制度不健全，使得基层医疗卫生人才匮乏，社区基础设施落后，社区居民享受不到优质高效的医疗卫生服务。改革开放后政府推进的以治疗为中心的医院发展模式长期忽视了社区的疾病预防控制，使得一些传染性疾病死灰复燃，尤其是忽视在社区对慢性病的预防干预措施，导致我国慢性病呈现爆发增长趋势。新医改之后，医疗模式由“以治疗为中心”变成“以健康为中心”，政府必须重视在社区进行疾病的预防、保健和康复治疗，政府为实现这一目标，必须促进医疗资源下沉到社区，改变社区医疗卫生资源匮乏的现状，必须建立新的治理机制，做好疾病的预防控制工作，提高医疗卫生资源的分配、使用效率，改善社区健康状况。

4 我国古代社区治理模式和国际经验的启示

4.1 我国古代社区治理的启示 中国的古代社会是以自给自足的小农经济为主体，生产力不发达，我国古代社区主要是指群众因居住、生活、生产依血缘关系而形成的村落、小集镇和少数城市街坊。古代社区治理机构较为固定，春秋时期郡县制不断发展，由县令负责一县的治安和民政。到了战国时期，基层逐渐产生了“乡、亭、里”，并且在下层机构的治安上采取了责任“连坐”制。到了宋代，我国古代基层治理方式发生了一个大的变化：保甲制度的完善。保甲制度是我国封建时代长期采取的一种社会治理手段，其本质特征是以“户”（家庭）为社会组织的基本单位，而不同于西方以个人为单位。保甲编组以户为单位，设户长；十户为甲，设甲长；十甲为保，设保长。保甲制度即在前代连坐法的基础上不断发展，以此达到以民制民的目的。实际上，保甲制采用强制手段使人与人之间相互监督、彼此猜疑，使得人心惶惶。元朝、明朝的里甲制，清朝的总甲制、里社制都是以保甲制为基础的。

纵观我国古代社区治理模式，对健康社区建设的启示有：（1）我国古代基层社区具有适合国情的较为固定的治安管理机构；（2）统治者利用“连坐法”“保甲制”等一些手段，在健康社区里的居民相互帮助、监督，相互促进健康，以此维护健康社区的治理；（3）仍可利用血缘关系、家法族规是社区基层治理中重要的非正式控制手段［3］。

4.2 国外健康社区建设经验 由于国情不同，西方国家在健康社区治理过程中所建立的制度与中国有所不同，西方国家的建设过程充满人的自由个性，政府的作用不突出。西方国家的社区治理模式主要有：地方主义治理模式、个人主义治理模式、社会动员治理模式。这3种模式都在不同程度上强调了多元共治的思想，鼓励政府以外的其他主体参与其中（见表1）。

西方国家的社区治理模式对于我国建设健康社区的启示主要有：（1）政府逐步放权。在社区治理不再由政府决定一切，而是在政府的领导之下，授予社区充分的自治权，政府控制大方向，在此基础上，各社区根据自身特点探索不同的治理方式。（2）多方共同参与。健康社区的治理内容涵盖了健康住房、环境、饮水、体育运动、生活方式等各个领域，通过政府的号召力，由专家、非政府组织、社区居民等各方利益体共同参与，反复协商，从而制定出切合多方利益、适合本国国情的健康社区治理模式。（3）发挥群众力量。鼓励居民积极参与，提高居民的健康社区治理意识，自下而上建设健康社区［4］。

5 中国特色健康社区多中心治理建议

5.1 中国特色健康社区治理模式的创新 “多中心”的理念最早是在1951年《自由的逻辑》一书中由英国自由主义思想家迈克尔·博兰尼提出［5］，20世纪90年代，美国奥斯特罗姆夫妇将“多中心”的概念引入到了公共服务领域，针对公共事务治理所存在的“搭便车”“规避责任”等问题，埃莉诺·奥斯特罗姆提出了另一只“看不见的手”：自主组织和自主治理，因此，多中心理论强调的是治理的自主性［6］。

根据多中心理论，奥斯特罗姆夫妇认为，社区治理不能单纯依靠国家或社会，而应当通过借助国家和社会之外的其他制度对社区资源进行管理，从而使得社区公共资源的利用能够避免发生公地悲剧，同时也能解决集体行动困境的问题。奥斯特罗姆夫妇认为多中心治理模式应当具备以下几个特征：（1）具备自治的力量，社区的各类主体通过发挥相应阶层、行业、领域等优势优化公共事务的管理，提高效率；（2）社会各类主体参与时机成熟、参与条件多、参与意识强；（3）各主体利益更加多元化，各利益主体通过对话、协商、妥协达成一定平衡；（4）公众可以根据自身偏好，在多种独立主体间对公共产品和服务进行选择。

因此，多中心治理模式是由多个主体在不违反相关法律法规的前提下按照一定的行为规则，通过沟通、协商、谈判、妥协等方式形成良好的交互关系网络，共同参与健康社区公共事务管理［7］。

随着我国各项改革的不断深化，改革传统管理机制，建立新型管理体系，建立新的健康社区已经成为城市社区建设的中心任务，在众多探索过程中，可以借鉴古代社区治理的经验，避免其缺陷。现代社会应以多中心理论为基础建立中国特色的健康社区治理模式。社区是健康中国发展的基础，也是居民获得公共服务的重要平台。政府、社区、市场等多种主体根据自身不同的特点，在健康社区治理过程当中承担了不同的角色（见表2）。

表2 政府、社区、市场的不同作用Table 2 Role of the government，community and market during building health communities

在宏观层面上，各个主体角色不同，功能不同，目标不同，组织系统不同，但是通过制度建设可以使多元主体协作实现治理模式的角色互补。多中心理论认为，健康社区治理过程中不存在唯一的主体，强调治理模式多元化，多元化治理模式可以针对单一主体的治理盲区进行角色互补，促进健康社区的发展。

政府建设健康社区治理模式是追求社会福利最大化的有效机制，在社区治理过程中，政府主要关注的是社区基础设施、环境、安全等，政府通过制定相关的规章制度保证社区稳定和秩序安全。市场是追求私人福利最大化的有效机制，市场在健康社区治理过程当中所扮演的角色是提供社区生活中便民利民的服务和产品。社区自身则是追求福利最大化，主要承担社区老年人服务、青少年教育、社区文明建设的责任［8］。

中医在我国已经有千年历史，不仅是我国历代人民治病强身的手段，也是我国一种重要的文化。中医“治未病”应成为一种健康治理模式，主要包括：未病先防、已病防变、愈后防复。中医治未病的对象既包括病人，也包括亚健康人群和健康人群；“治未病”涵盖了医疗、预防、保健、康复、养生等多领域。“治未病”不是以医院为中心，而是以人为中心，其要求改变了当前的以“治疗为中心”的医疗保健模式。“治未病”的关键在于预防疾病，因此，在中医“治未病”理念中，预防比治疗更重要。

与中医相比，西医很难检测到亚健康状态的确切指标，对亚健康状态缺乏有效对策。而中医不仅注重疾病，也注重亚疾病，因此具有对症的辨证治疗方式。对于一些疾病的康复，西医缺乏有效的治疗手段，而中医的调理则有助于疾病康复。中医在疾病发生之前进行预防，防止疾病发展恶化方面有很多有效的方法，这一方面比西医具有更大优势。

表1 西方国家的社区治理模式Table 1 Community governance models in western countries

中医治未病与西医临床治疗不同，中医是通过药膳、锻炼、气功、针灸等方法达到预防疾病的目的，体现了中医的特色。随着时代的不断发展，中西医也不断地互相取长补短，相互结合，中医可以在西医医学设备检查的基础之上针对不同的患者、不同的疾病因病施治，以达到预防疾病的目的，发挥中西医结合的优势。

5.2 中国特色健康社区治理实现途径

5.2.1 政府的领导方式由“主导”转变为“引导” 政府对社区的管理方式应该由原来的管理主导型模式转变为管理引导型模式，即政府放权，使工作重心下移，通过制定相关的政策鼓励居民自治，鼓励各方共同参与，从而引导社区健康发展。此外，在宏观层面，政府应为健康社区的发展提供必要的财政和权利保障，使得基层在政府的支持下探索出适合自身特点的社区治理模式。

5.2.2 采取相应措施推动非政府组织以及各社会团体的发展

在多中心理论之下，健康社区的治理不再是由政府单纯承担一切责任，而是由各方共同参与，因此需要协调好各街道、各居委会、非政府组织等社会团体之间的关系，建立相应的机制使其各尽其责，相互配合，从而保证健康社区的良性运行，创造出一个和睦有序的社会环境。

5.2.3 提高居民的参与意识与社区的自治能力 居民广泛参与是实现社区自治的关键，因此，政府、非政府组织、社区要采取积极措施不断提高社区居民对于健康社区建设的参与意识和责任意识。建设健康社区需要各个社区根据自身的特点采取不同的方法，在此基础之上，需要政府充分放权，在宏观政策的支持之下，充分提高社区的自治能力。只有依靠社区和居民的共同努力，才能真正实现健康社区治理。

5.2.4 完善健康社区治理运行机制 健康社区治理需要多方主体共同参与，需要调动政府、社区、居民和非政府组织的积极性，通过“求同存异”来达到健康社区的治理共识。因此，社区应该建立职责明确的规章制度，使各项事宜公开化、民主化，从而调整不同利益主体之间的关系，做到公平、公正、公开。

多中心理论强调的是多元化、多角度治理，为健康社区的建设和发展提供了重要的理论指导，发挥多方主体的自主作用，使得社区利益主体之间相互制约、相互促进、沟通协商、集体活动，共同对健康社区进行治理，开辟了一种新的治理模式。

5.2.5 充分发挥中医药优势，加强中西医结合建设中国特色健康社区 中医药不仅是我国源远流长的一种文化，更是自古以来维护我国人民群众健康的保护伞。随着时代的发展，中医药的优势也日益显现，各级政府越来越重视中医药事业的发展。中医“治未病”更是凸显了疾病预防保健的特点，因此，应当将中医和西医相结合，使中西医相互取长补短，将二者相融合，建设具有中国特色的健康社区。

作者贡献：申俊龙进行文章的构思与设计、负责文章的质量控制及审校；王睿、姜雯进行文章的可行性分析、撰写论文；姜雯进行文献/资料整理；王睿进行论文的修订、对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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