双眼内源性真菌性眼内炎1例

张婷 毕颖文 江睿 徐格致

资料患者女性，68岁。因双眼视物模糊半年，加重1个月转诊于我院。半年前，患者无明显诱因出现双眼视物模糊，伴轻度眼红、眼痛，未予重视；1个月前，患者双眼视物模糊逐渐加重，右眼视物不见，伴右眼红、痛，无头痛、恶心、呕吐，就诊于当地医院。当地医院查体记录：视力为右眼无光感、左眼0.5。右眼球结膜充血(+ )，角膜透明，房水闪辉(+ )，瞳孔区虹膜后粘连，晶状体混浊，玻璃体絮状混浊，眼底窥不清；左眼角膜透明，前房闪辉(++ )，瞳孔圆，直径3 mm，对光反应存在，虹膜无萎缩及粘连，晶状体轻度混浊，玻璃体内可见絮状漂浮物，视盘界限清，黄斑颞下方可见大片黄白色渗出，周围散在出血。左眼荧光素眼底血管造影显示黄斑颞下方斑片状强荧光，后期逐渐增强，其中可见片状弱荧光区。当地医院初步诊断为双眼葡萄膜炎、右眼视网膜脱离，予以泼尼松40 mg 口服，1次/d，并辅以头孢克洛抗感染，中药和活血化淤等药物治疗。右眼症状无明显好转，2周前于当地医院行右眼球摘除术。术后病理报告：右眼球葡萄膜急、慢性炎，部分为化脓性炎，炎症部分累及视网膜，视网膜大部分剥离。患者左眼视物模糊，伴红、痛继续加重，转诊于我院。患者无腰痛，无皮肤红斑或者口腔溃疡。既往身体健康，无糖尿病史，无重大外伤、手术及静脉用药史。无宠物饲养史。眼科查体：右眼球摘除状态，结膜囊未见明显渗出。左眼视力0.1，矫正不能提高，结膜充血(+ )，角膜透明，角膜后沉着物(- )，前房深浅适中，细胞(- )，房水闪辉(+ )，瞳孔圆，直接对光反应可，晶状体密度稍高，玻璃体腔大量白色团球状混浊，眼底检查模糊可见，视盘被玻璃体混浊部分遮挡，黄斑区颞侧见一黄白色病灶(图1)。左眼眼压为14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。诊断为左眼内源性眼内炎(真菌性？)。予以抽取静脉血送细菌及真菌培养、胸部CT平扫、腹部B超检查，以及结核菌素试验(PPD试验)。辅助检查结果：静脉血培养阴性；胸部CT平扫显示左肺上叶尖后段结核纤维灶伴局部胸膜增厚，两肺下叶胸膜下肺大泡；腹部B超未见明显异常；PPD试验阴性；血常规、梅毒检测、人类免疫缺陷病毒检测及血管紧张素转化酶均为正常。入院行左眼玻璃体切除联合玻璃体腔注射两性霉素B手术，术后抽取玻璃体液送细菌和真菌涂片和培养，并嘱患者于当地医院借出右眼球蜡块，送我院病理科检查。术后左眼玻璃体液真菌培养5 d结果为白假丝酵母，细菌培养结果阴性。右眼球病理显示：脉络膜视网膜组织结构不清，大量炎性细胞浸润，可査见大量菌丝(图2)。诊断为双眼内源性真菌性眼内炎。患者术后口服氟康唑0.2 mg， 3次/d，持续2个月，每月复查肝、肾功能。左眼术后视力0.1，矫正不能提高。随访3年，病情稳定，左眼黄斑颞侧白色病灶逐渐缩小，瘢痕形成。

图1. 左眼眼底照，可见玻璃体腔大量团球状混浊，黄斑颞下方黄白色病灶(白色空心箭头)，玻璃体腔混浊团块自黄斑病灶蔓延播散(白色实心箭头)

图2. 右眼球病理切片，可见大量炎性细胞浸润，其间有多量菌丝(白色空心箭头),HE染色×200

讨论内源性眼内炎的报道并不少见，但是依旧容易误诊、误治，这与临床诊断意识不够有关，初步诊断的误诊率可达50%，应该引起足够重视[1-2]。正确的初步诊断首先需要充分的临床意识，并且结合典型的眼底表现及相关的病史询问。患者常有易感因素，比如全身重大疾病(糖尿病，肝、肾疾病，肿瘤，获得性免疫缺陷综合征等)，或者近期重大手术以及长期静脉置管等[3]，但是也可见于全身情况正常的人群，更易误诊、误治。内源性眼内炎为血源性感染，致病原由机体其他部位感染灶沿血液循环定植于血供丰富的脉络膜，继续繁殖突破Bruchs膜进入视网膜下，进一步繁殖即可突破视网膜进入玻璃体腔。

常见致病原为真菌，白假丝酵母感染最常见[2]。病情发展比较缓慢，而内源性细菌性眼内炎的发生、发展常呈现暴发性表现。内源性真菌性眼内炎的眼底表现一般比较典型，如本例患者的左眼表现极为典型，黄斑颞下方黄白色病灶蔓延播散至玻璃体腔的团球状混浊，一般可据此眼底表现直接诊断。遗憾的是，该患者诊断延误近半年，可能是当地医师不熟悉真菌性眼内炎的临床表现。眼底单个(或多个)黄白色炎症性浸润病灶，伴玻璃体内团球状渗出是白假丝酵母眼内炎的特征。根据这一特征，一开始就应高度怀疑白假丝酵母真菌性眼内炎。如果当时进一步做诊断性玻璃体手术，获得确诊，可以采取更为有效的治疗手段。另外，本例患者右眼球摘除，初步病理报告仅为葡萄膜炎症细胞浸润。如若能够发现炎症细胞内的菌丝，亦可有助于诊断和左眼的及时、正确治疗。因此，对病因不明治疗无效的双眼病变，对一个已完全丧失视力的眼球进行眼球摘除，这一措施除了解除患者的痛苦(如不能控制的青光眼或炎症)外[4]，更重要的是可从这一眼球的病理检查中，获取诊断信息，来挽救仅存的另一眼。病理诊断始终是诊断的金标准，而完整的眼球更是难得的标本，千万不能轻易放过。如果本地病理诊断条件有限，可送至有条件的眼科病理室协助会诊。总之，对于内源性眼内炎，临床医师应该具备充分的临床诊断意识，熟悉其典型的眼底表现，并遵循葡萄膜炎诊治流程，在彻底排除感染性因素的前提下，才可能按照非感染性葡萄膜炎治疗。另外，对于内源性真菌性眼内炎患者，在及时诊治眼部情况的同时，需要进一步进行全身原发病灶的寻找以及治疗。

[1] Lingappan A, Wykoff CC, Albini TA, et al. Endogenous fungal endophthalmitis: causative organisms, management strategies, and visual acuity outcomes[J]. Am J Ophthalmol, 2012, 153(1): 162-166.

[2] Sadiq MA, Hassan M, Agarwal A, et al. Endogenous endophthalmitis: diagnosis, management, and prognosis[J]. J Ophthalmic Inflamm Infect, 2015, 5(1): 32.

[3] 徐格致, 孙中萃, 沈玺, 等. 内源性白色念珠菌性眼内炎的临床表现和治疗分析[J]. 中华眼底病杂志, 2008, 24(6): 406-409.

[4] Lu X, Ng DS, Zheng K, et al. Risk factors for endophthalmitis requiring evisceration or enucleation[J]. Sci Rep, 2016, 6:28100.