院前急救抗血小板干预急性ST段抬高型心肌梗死患者预后的评价

郭 林

（乐山职业技术学院医学系，四川 乐山 614000）

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指急性心肌缺血性坏死，ST段抬高型心肌梗死患者的症状多表现为患者的冠状动脉呈现出不稳定的状态，有糜烂和内皮损害等临床表现。ST段抬高型心肌梗死患者基于继发性冠状动脉血栓形成急性持续性闭塞，导致患者的血供减少或处于中断状态，会导致临床综合症状的出现，如患者会出现缺血、心肌细胞损伤和坏死等症状。ST段抬高型心肌梗死患者的心肌缺血的总持续时间决定了STEMI的梗塞面积和预后的情况。ST段抬高心肌梗死患者出现冠状动脉闭塞20分钟后，患者的心内膜至心外膜会出现坏死的症状，坏死面积40分钟左右约占总死亡面积的30%，3小时约占50%，6小时约占70%，ST段抬高型心肌梗死患者如在3小时内实施有效的冠状动脉闭塞恢复可使50%以上。因此可见对ST段抬高型心肌梗死患者的诊治中，救治的时间因素是决定ST段抬高型心肌梗死患者心肌梗死面积的最重要的因素，对于ST段抬高型心肌梗死患者的早期有效治疗是非常关键的，特别是在患者发现后的3个小时内实施有效的治疗，可有效的减少ST段抬高型心肌梗死的面积，改善患者预后。基于此，本文对院前急救抗血小板干预急性ST段抬高型心肌梗死患者预后进行评价。《新指南》强调“时间就是心肌，时间就是生命”，这是为了尽量减少住院和补充的时间。目前从症状发作到首次接触医疗（FMI）的时间是总延误时间的重要组成部分，应重视突发公共卫生意识教育和院前急救医疗服务。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月～2017年6月我院急诊科接诊治的130例急性ST段抬高心肌梗死患者，随机分为65例试验组和对照组65例。对其采用完全随机组的方法进行分组，并进行测试，作为受试者的ST段抬高型心肌梗死患者，对纳入接受呼叫的时间进行统计。如果接收时间的数量是奇数，包括在测试组中，偶数包括在对照组中。

1.2 纳入标准

根据临床症状，院前心电图检查对ST升高的急性心肌梗死，入院后通过心肌酶学检查和冠状动脉造影检查对ST升高的急性心肌梗死患者进行诊断。典型的临床表现为：阵发性胸闷后疼痛，挤压或压迫感、烧灼感，ST段抬高型心肌梗死会出现向左臂、下颌、脖子、背部、肩部尺侧放射，患者会出现出汗、恶心、呼吸困难等症状，患者的窒息感会加强，严重时会出现晕厥等现象。ST段抬高型心肌梗死患者内口服硝酸甘油未缓解，患者表现出来的非典型表现包括患者出现牙痛、上腹钝痛、消化不良、胸痛，一些患者的非典型症状为呼吸困难。患者的心电图的主要表现为ST段抬高。患者的心肌酶检查包括肌钙蛋白、激酶同功酶检查。在对ST段抬高型心肌梗死患者进行冠状动脉造影检查后可显示ST段抬高型心肌梗死患者病变的位置和数量。

1.3 排除标准

急性心肌梗死和不稳定型心绞痛患者排除非ST段抬高。排除难以控制的高血压（180/110 MMHG以上），6个月内有脑血管病史，3个月消化道溃疡病史，1个月冠状动脉搭桥手术史，严重肝肾疾病患者或感染；消除严重疾病和严重并发症。

1.4 方法

所有在院前急救的患者在给氧的过程中，ST段抬高型心肌梗死患者建立符合静脉途径，对患者进行镇痛治疗，以预防和治疗患者的心律失常等症状，根据常规急诊等复杂情况给予ST段抬高型心肌梗死患者以相应的治疗，ST段抬高型心肌梗死患者立即转入可行的冠状动脉造影和医院的冠状动脉支架置入操作。观察组患者院前即同时用肠溶阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg早期干预。对照组患常规急诊处理。两组抗血小板治疗间隔2053 min，平均35.5 min。所有患者均接受抗凝，稳定斑块，冠状动脉造影，冠状动脉支架植入术。所有患者均行冠状动脉造影或冠状动脉支架置入45～73 min，平均60 min。两组间差异无统计学意义。

1.5 观察指标

记录所有患者年龄分布情况分析、性别占比分析、既往病史分析等，吸烟、饮酒史，记录冠状动脉造影结果。Gensini综合评分法：病变血管为左主干，左前降支，回旋支和右冠状动脉。血管狭窄的定量分级：狭窄＜25%，1分、26～50%2分、51～75%4分、4，76%～90%8分、91%～99%16分，100%（完全阻断）32分。冠状动脉不同节段的病变积分乘以系数：左躯干×5；左前降支近x2.5；中段时间x1.5，远段x1；第一个对角线分支时间为x1，然后是第二个对角线。远端和后降支x1，后支x0.5。所有患病船只的总数是最后的总和。采用TIMI血流分级评估梗死患者血管再通和心肌再灌注。所有患者均记录冠状动脉造影和冠脉支架植入。两组进行比较，进行均数检验。术后以心脏颜色和心功能进行测量，并记录相应的结果。由于患者的成本负担和患者依从性，血小板功能在抗血小板治疗后未被测量和分析。

1.5.1 心血管事件

患者的近期心血管事件被定义为终末事件的复发性心绞痛、急性心肌梗死和临床死亡。对患者的记录是基于对心血管事件进行随访的基础上记录的。

1.5.2 患者治疗后不良反应

随访记录患者住院2周内的不良反应，包括患者出现胃肠道不适、黑便、致命性出血等症状。

1.6 纳入对象的均衡性检测

将患者分为实验组和对照组，两组患者在年龄分布、性别比例分布上无显著差异，两组患者的病史、基础用药史、吸烟饮酒情况无显著差异，对两组患者的冠状动脉造影的结果进行分析，并计算两组患者的Gensini评分，所有患者均从发病开始接受冠状动脉造影或支架植入手术时间平衡检测，结果显示无显着差异。

1.7 统计学处理

采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行处理。计量资料用“±s”表示，并用t检验；计数资料以例数（n），百分数（%）表示，采用x2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

比较两组患者的一般情况，患者的既往病史包括糖尿病史、高血压史、高脂血症史等。同时对患者的基本药物、吸烟史、饮酒史等情况进行分析，对冠状动脉病变血管计数和Gensini评分，发生部位以及心肌梗死的发生情况，均无显着性差异（P＞0.05）。患者的两组心脏射血分数分别为：观察组52.56±7.94，对照组53.42±7. 52。两组间差异无统计学意义。心血管事件数量有显著差异（见表1）。比较两组患者之间的不良反应。两组患者均未发生严重出血等不良反应。两组之间没有显着性差异（P＞0.05）。见表2。

表2 不良反应

3 讨 论

ST段抬高急性心肌梗死（STEAMI）发病急，发展速度快，更多的是由院前急救系统等待治疗转移到医院，如果能够给予ST升高的急性心肌梗死患者有效的院前急救，将大大提高诊治效果，提高患者的预后效果，以减少患者心血管疾病发病的机率。

溶栓前ST段抬高心肌梗死的危险性评估应根据疾病的变化实时评估ST段溶栓，对高危STEMI患者进行评估。此外，也可通过ST段抬高型心肌梗死患者的TIMI评分、GRACE评分对STEMI患者进行早期危险分层。

接诊后根据患者的病情选择合理舒适的体位，避免患者剧烈的活动以减轻患者的心脏负担，避免患者的位置变化以产生不利的影响。对患者进行心理疏导，以消除患者紧张和恐惧的心理。对患者进行心脏功能监测，及时了解患者的心率、血压的变化，对患者的呼吸情况和血氧饱和度等情况加以分析。建立STEMI诊断后，应在FMCS20 min内完成以下处理：建立平滑静脉途径、同步静脉采血；可酌情考虑不同的给氧方式；如果STEMI胸痛患者没有反向征兆，则以患者应进行镇痛治疗，如以患者进行静脉注射吗啡3 mg。如有必要，对患者的总量应在5分钟内重复1次，总量不得超过15 mg。根据ST段抬高型心肌梗死患者疾病的需要，可考虑使用其他镇静镇痛药物。对患者进行抗交感治疗——如无禁忌证时应早期给予β受体阻滞剂以降低交感张力和心室颤动阈值，防止患者恶性快速性室性心律失常，以缩小患者的心肌梗死面积。血管扩张剂——硝酸酯类药物，减轻患者缺血性胸痛的症状。如果ST段抬高型心肌梗死患者没有降低血压，则易出现低血容量或心源性休克这样的症状，应该在舌下口服或静脉注射适量的硝酸甘油。患者的高急性心肌梗死症状是患者急救系统常见的急性疾病，对患者进行标准化治疗能够对提高患者的生存率有关键的作用。特别是ST段抬高型心肌梗死患者院前接受抗血小板治疗，是比较好的诊治效果。基于对患者的研究结果和假设，设计研究了本试验，对院前急救抗血小板干预急性ST段抬高型心肌梗死患者预后的评价，了解抗血小板治疗早期应用于患者的预后。对阿司匹林能抑制血小板的释放和聚集反应的进行分析，破坏COX激活中心，阻断花生四烯酸（从）到前列腺环每个过氧化物（PGG2和PGH2），从而减少血栓形成的烷烃A2（TXA2），达到抑制血小板聚集的作用。联合应用氯吡格雷600 mg，300 mg阿司匹林抗血小板治疗，阿司匹林和氯吡格雷均基于负荷，我们期望达到其抗血小板聚集，激活最大效应，尽早抑制血小板功能，早期减少心血管事件的发生。在这个实验中患者没有严重的不良反应，提示联合抗血小板治疗方案较为安全。

就急性心肌梗塞患者而言，时间就是生命，任何治疗都应该尽快，做好急救抗血干预急性治疗至关重要。临界度评估和最佳再灌注治疗直接影响患者的预后。急诊人员应该建立“时间就是心肌”的观点，危险情况下，要熟练把握溶栓风险，对时间进行准确评估，选择最及时的再灌注方法。有序的进行STEMI治疗，进行紧急救护，医生和医疗资源整合到集群密集型治疗系统中。实施院前急救人员要实施STEMI急救战略中的院前有效整合，缩短患者再灌注治疗时间。研究发现，观察组疗效明显优于对照组（P＜0.05）。观察组的死亡率和复发率明显优于对照组（P＜0.05）。结果表明，院前急救抗血小板干预急性ST段抬高型心肌梗死患者能获得显著疗效，且预后效果显著。针对ST段抬高型心肌梗死患者，采用阿司匹林和氯吡格雷是目前应用最为广泛的双联抗血小板治疗药物，有较为广泛的临床应用。在以患者实施救治的过程中，采用联合应用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治疗效果显著，能够有效降低患者的早期心血管病症的发生机率，并能够提高患者的诊治效果，有效的改善预后，可以增加患者胃肠道不适、黑便及出血倾向等不良反应。在对ST段抬高型心肌梗死患者急救中，应用阿司匹林和氯吡格雷联合抗血小板治疗是安全有效的。

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