舒芬太尼与瑞芬太尼联合麻醉在腹腔镜子宫切除手术中的应用

陈清娟　陈健　陈宏才

[摘要] 目的 探討舒芬太尼与瑞芬太尼联合麻醉对腹腔镜子宫切除手术患者血清一氧化氮（NO）/内皮素-1（ET-1）平衡及血流动力学影响。 方法 将72例择期腹腔镜子宫切除手术患者随机分为联合组和对照组，分别采用舒芬太尼联合瑞芬太尼麻醉及单独瑞芬太尼麻醉。记录两组麻醉诱导前（T1）、诱导后（T2）、插管时（T3）及拔管时（T4）血清NO及ET-1水平、血流动力学变化及不良反应。 结果 对照组T2、T3、T4时HR和MAP与T1时比较均上升（P<0.05），联合组T2、T3、T4时HR和MAP与T1时比较变化不明显（P>0.05），且对照组T2、T3、T4时HR和MAP高于同时点联合组（P<0.05）。两组T2、T3、T4 时NO及ET-1水平与T1时比较均上升（P<0.05），联合组NO水平上升幅度小于对照组，ET-1水平上升幅度大于对照组（P<0.05）。两组治疗中共发生药物不良反应6例，联合组4例，对照组2例，两组差异不明显（χ2=0.18，P>0.05）。 结论 舒芬太尼与瑞芬太尼联合麻醉用于腹腔镜子宫切除术对血流动力学影响小，安全性较好，作用可能与其可更好维持血清NO/ET-1平衡、改善内皮细胞功能密切相关。

[关键词] 腹腔镜子宫切除术；舒芬太尼；瑞芬太尼；一氧化氮；内皮素-1；血流动力学

[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）01-0111-04

Application of sufentanil combined with remifentanil in laparoscopic hysterectomy

CHEN Qingjuan1 CHEN Jian1 CHEN Hongcai2

1.Department of Anesthesiology， Taizhou Enze Medical Center（Group） Taizhou Hospital Affiliated Maternity Hospital in Zhejiang Province， Taizhou 318000， China； 2.Department of Anesthesiology， Taizhou Enze Medical Center（Group） Luqiao Hospital， Taizhou 318050， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of sufentanil combined with remifentanil on serum nitric oxide（NO）/endothelin-1（ET-1） balance and hemodynamics in patients undergoing laparoscopic hysterectomy. Methods 72 cases of elective laparoscopic hysterectomy were randomly divided into combined group treated with sufentanil combined with remifentanil anesthesia and control group treated with remifentanil alone. The levels of serum NO and ET-1， hemodynamics and adverse reactions in the two groups were recorded before induction（T1）， after induction（T2）， when intubation（T3） and when extubation（T4）. Results The HR and MAP at T2， T3 and T4 were increased compared with those at T1 in the control group（P<0.05）. And the changes of HR and MAP were not significant at T2， T3 and T4 compared with those at T1 in the combined group（P>0.05）. The HR and MAP in the control group were higher than those of the combined group at T2， T3 and T4（P<0.05）. The levels of NO and ET-1 in the two groups at T2， T3 and T4 were increased compared with those at T1（P<0.05）. The increase rate of NO level in the combined group was lower than that in the control group（P<0.05）. The increase rate of ET-1 in the combined group was higher than that in the control group（P<0.05）. There were 6 cases of adverse reactions in the treatment of the two groups， including 4 cases in combined group and 2 cases in control group. There was no significant difference between the two groups（χ2=0.18， P>0.05）. Conclusion The sufentanil and remifentanil combined anesthesia for laparoscopic hysterectomy has less effect on hemodynamics and better safety， which may be closely related to the better maintaining of serum NO/ET-1 balance and improvement of endothelial function.

[Key words] Laparoscopic hysterectomy； Sufentanil； Remifentanil； Nitric oxide； Endothelin-1； Hemodynamics

妇科腹腔镜手术常选择气管插管全身麻醉，全身麻醉患者术后容易出现苏醒期躁动和认知功能障碍，特别是老年患者，由于其术后麻醉恢复能力较弱，极易出现苏醒期躁动和认知功能障碍[1]。研究已证实血流动力学的稳定与血管内皮细胞的稳定性密切相关，而血清一氧化氮（NO）/内皮素-1（ET-1）的平衡是维持血管内皮细胞稳定性的关键指标[2]。舒芬太尼和瑞芬太尼均为μ阿片受体激动剂，近年来研究发现两者联用于腹腔镜手术患者，能更好地维持血流动力学的稳定，但其对血清NO/ET-1平衡的影响国内外鲜有报道[3]。本研究分析舒芬太尼与瑞芬太尼联合麻醉对腹腔镜子宫切除手术患者血清一氧化氮/内皮素-1平衡及血流动力学的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择2015年1月～2016年12月台州恩泽医疗中心（集团）妇产医院择期行腹腔镜子宫切除手术患者72例。纳入标准[2]：（1）子宫良性病变患者；（2）ASA Ⅰ～Ⅱ级。排除标准[4]：（1）伴有明显的循环、呼吸和血液等系统疾病；（2）长期服用麻醉药物或精神药物史。采用随机数字表将其分为联合组（n=36）和对照组（n=36）。两组年龄、BMI指数、手术时间和基础疾病等比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2 治疗方法

两组术前常规准备，分别禁食和禁水8 h和4 h，入室后监测生命体征和血氧饱和度。联合组采用舒芬太尼（宜昌人福药业公司，规格：5 mL/支，国药准字H20054256）联合瑞芬太尼（宜昌人福药业公司，规格：5 mL/支，国药准字H20030200）麻醉，对照组采用单独瑞芬太尼麻醉。两组均采用气管插管全身麻醉，对照组麻醉诱导时依次静注咪唑安定0.08 mg/kg、异丙酚2 mg/kg、阿曲库铵1 mg/kg和瑞芬太尼1 μg/kg，联合组麻醉诱导时依次静注咪唑安定0.08 mg/kg、异丙酚2 mg/kg、阿曲库铵1 mg/kg和舒芬太尼0.5 μg/kg。诱导成功后行气管插管，两组均予以持续输注瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）和异丙酚4～6 mg/（kg·h），术中间断追加阿曲库铵以维持肌松。两组术毕前5 min停麻药，术毕待自主呼吸恢复、苏醒后拔除气管插管。记录两组麻醉诱导前（T1）、麻醉诱导后（T2）、插管时（T3）及拔管时（T4）血清NO及ET-1水平、血流动力学变化及不良反应。

1.3 观察指标

1.3.1 血流动力学监测 术中心电监护持续监测患者的平均动脉压（MAP）和心率（HR）等变化情况。

1.3.2 血清NO及ET-1水平测定 分别于T1、T2、T3及T4采集静脉血3～5 mL，2500 r/min低温离心10 min取上层血清后分装，冻存于-70°C冰箱待查，分别采用硝酸还原酶法和放射免疫法测定血清NO及ET-1水平，试剂盒由上海信帆生物科技有限公司提供，严格按照试剂盒说明书进行操作。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内多时间点比较采用方差分析，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中血流动力学比较

两组T1时HR和MAP比较差异不明显（P>0.05）。对照组T2、T3、T4 时HR和MAP与T1时比较均明显上升（F=7.78、8.14，P均<0.05），联合组T2、T3、T4时HR和MAP与T1时比较变化不明显（P>0.05），且对照组T2、T3、T4时HR和MAP明显高于同时点联合组（P均<0.05）。见表2。

2.2 两组术中血清NO及ET-1水平变化比较

两组T1时血清NO及ET-1水平比较差异不明显（P>0.05）。两组T2、T3、T4时血清NO及ET-1水平与T1时比较均明显上升（F=6.38、8.27、7.37、8.12，P<0.05），联合组血清NO水平上升幅度明显小于对照组（t=2.41、2.36、2.40，P<0.05），血清ET-1水平上升幅度明显大于对照组（t=2.39、2.32、2.37，P<0.05）。见表3。

2.3两组不良反应比较

两组治疗中共发生药物不良反应6例，联合组发生4例，其中呕吐2例，呼吸抑制1例，肌肉强直1例；对照组发生2例，其中呕吐、肌肉强直各1例，症状较轻，逐渐自行消失，两组不良反应发生率比较差异不明显（χ2=0.18，P>0.05）。

3 讨论

近年来，腹腔镜下微创子宫切除术逐渐取代传统的开放手术成为治疗子宫良性病变的首选。腹腔镜手术中，CO2气腹是影响患者血流动力学稳定的首要因素，但由于术中需要采用CO2气腹，易引起术中患者腹内压明显上升和CO2弥散吸收，从而引起患者交感神经异常兴奋，出现严重的神经-内分泌反应，机体分泌大量应激相关的激素，诱发手术患者血流动力学异常改变，从而影响麻醉效果。研究发现建立腹腔镜手术患者CO2气腹5 min后MAP、SV、SI等指标均较术前明显下降，加之全麻药及手术操作的影响，血流动力学较难维持稳定。因此，选择对血流动力学影响小，甚至能增加血流动力学稳定性的麻醉药是临床的迫切需要[5-7]。

ET-1和NO均为血管内皮细胞分泌的血管收缩因子和舒张因子，在维持血流动力学稳定性中起重要作用。其中ET-1是目前已发现的一种最强烈的内源性血管收缩因子，主要是可收縮血管和促进内皮细胞增殖，而NO为内皮依赖的血管舒张因子可拮抗ET-1作用，能松驰血管平滑肌和抑制内皮细胞的增殖，在机体的生理调节中起到循环激素样作用[7，8]。可见血清NO/ET-1平衡是调节机体微循环、保持血流动力学稳定性的最重要的血管舒缩因子[9，10]。

瑞芬太尼和舒芬太尼均是新型μ阿片受体激动剂，舒芬太尼是芬太尼的N-4 噻吩基衍生物，其镇痛作用最强，半衰期短和清除率高，反复用药后蓄积作用少，心血管稳定性良好，安全性较好[11-20]。瑞芬太尼是超短时强效μ阿片受体激动剂，其作用强度与芬太尼相似，具有起效迅速、清除率较高、药物半衰期短和长时间使用无明显蓄积等临床优点[21-24]。张江锋[24]研究发现芬太尼诱导联合瑞芬太尼维持麻醉效果较好，能明显抑制气管插管时的心血管应激反应，维持血流动力学平稳。本研究结果发现对照组患者T2、T3、T4 时HR和MAP与T1时比较均明显上升，且对照组患者T2、T3、T4 时HR和MAP明显高于同时点联合组，两组治疗中共发生药物不良反应6例，症状较轻。上述表明与单独瑞芬太尼麻醉比较，舒芬太尼与瑞芬太尼联合麻醉用于腹腔镜子宫切除手术患者对血流动力学的影响相对较小，能更好地维持血流动力学的稳定，且不良反应轻，安全性较好。同时研究还发现联合组T2、T3、T4时血清NO水平上升幅度明显小于对照组，血清ET-1水平上升幅度明显大于对照组（P<0.05），表明与单独瑞芬太尼麻醉比较，舒芬太尼与瑞芬太尼联合麻醉用于腹腔镜子宫切除手术患者可更好地维持血清NO/ET-1的平衡，改善血管内皮细胞功能。我们推测舒芬太尼与瑞芬太尼联合麻醉用于腹腔镜子宫切除术可能通过调节血清NO和ET-1的水平，维持血清NO/ET-1的动态平衡，保护及修复受损的血管内皮，改善血管内皮细胞功能，从而保持血流动力学的稳定，提高麻醉的安全性。

总之，与单独瑞芬太尼麻醉比较，舒芬太尼与瑞芬太尼联合麻醉用于腹腔镜子宫切除手术患者对血流动力学的影响较小，能更好地维持血流动力学的稳定，且安全性较好，作用可能与其可更好地维持血清NO/ET-1的平衡、改善血管内皮细胞功能密切相关，值得临床广泛使用。

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（收稿日期：2017-09-12）