使用Herbert钉固定肱骨远端冠状面剪切骨折19例分析

焦昌明　禹红

【摘要】 目的 探讨采用切开复位Herbert钉固定治疗肱骨远端冠状面剪切骨折的疗效。方法 采

用肘关节外侧Boyd入路或尺骨鹰嘴截骨入路， 采用Herbert钉治疗肱骨远端冠状面剪切骨折19例， 观察其治疗效果。结果 19例患者均獲得9～18个月回访， 平均随访13.35个月， 所有患者手术切口均一期愈合， 骨折均获得临床愈合， 根据Mayo肘关节功能评分：优11例， 良6例， 可2例， 优良率为89.5%。未发现肘关节不稳、骨坏死、骨折不愈合、创伤性关节炎等并发症。平均视觉模拟评分法（VAS）评分为（0～3分）。结论 肘关节外侧Boyd入路或尺骨鹰嘴截骨入路， 采用Herbert钉治疗肱骨远端冠状面剪切骨折显露充分、复位方便、固定可靠便于早期活动等优点， 是治疗肱骨远端冠状面剪切骨折的理想方法。

【关键词】 肱骨；骨折；Herbert钉；内固定

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.07.032

肱骨远端冠状面剪切骨折通常包括各种类型的肱骨小

头-滑车骨折， 在临床上少见， 仅占肘部骨折的0.5%～1% [1]。由于该骨折位于关节内， 几乎都有明显的移位， 绝大部分学者主张手术治疗。但对该骨折的显露、复位及固定均较困难， 对手术方法的选择仍然存在广泛争议， 治疗方法争论较

多[2]。本院2013年1月～2016年12月采用肘关节外侧Boyd入路（骨膜下剥离肘肌和旋后肌）或尺骨鹰嘴截骨入路， 采用Herbert钉治疗肱骨远端冠状面剪切骨折19例， 疗效满意， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2013年1月～2016年12月收治的19 例肱骨远端冠状面剪切骨折患者， 男11例， 女8例；年龄21～73岁， 平均年龄41.5岁；左侧7例， 右侧12例；致伤原因：平地跌倒伤13 例， 坠落伤3例， 交通事故3例；均为新鲜闭合骨折， 合并尺骨鹰骨折2例， 桡骨头骨折1例， 肱骨外上髁骨折1例。骨折按Dubberley分型 [3]：ⅠA型7例， ⅡA型5例， ⅡB型1例， ⅢA型2例， ⅢB型4例。受伤至手术时间 2～ 12 d， 平均 5.6 d。

1. 2 手术方法 患者均采用臂丛阻滞麻醉后， 侧卧于手术台， 患肢置于胸前， 常规消毒铺巾， 上臂绑消毒止血带。检查肘关节稳定性， 前臂及驱血带止血后充气。对Dubberlley Ⅰ型、Ⅱ型和ⅢA型骨折作肘关节外侧Kocher入路， 90°屈肘位， 手术切口以外上髁为中心远端止于桡骨头下方， 沿肱骨远端外侧嵴全层切开， 于骨膜下剥离把伸肌和肘关节前方关节囊推向前方， 尽量保留外侧韧带复合体， 尤其是桡侧尺副韧带（LUCL）， 保护外髁后方的关节囊及肌肉附着。对Ⅱ型

和ⅢA型骨折可能需要剥离外侧韧带复合体以增加显露， 需要用缝线标记以便于缝合时修复。对 Dubberley 3B 型肱骨远端冠状面剪切骨折患者， 常规经后侧尺骨鹰嘴截骨入路， 取肘后正中切口， 游离尺神经包含滋养血管。沿肱三头肌双侧分离后以骨刀行尺骨鹰嘴V形截骨， 将肱三头肌腱及尺骨鹰嘴向近侧翻开；2例合并尺骨鹰嘴骨折者向近侧翻开， 屈肘后肱骨远端关节面即可得到充分显露。所有骨块都尽可能保留， 除非碎小的软骨面用细克氏针无法固定时， 与骨折块相连的软组织应尽量保留。对于DubberlleyⅠ型、Ⅱ型骨折， 在清理断端间血凝块后， 在细克氏针的撬拨帮助下解剖复位肱骨小头与滑车骨块， 采用点式复位钳维持复位。首先用1枚

1.5 mm克氏针于关节面软骨下由外向内将肱骨小头和滑车骨块与滑车骨床或内侧髁固定， 接着用2枚1.0 mm克氏针由后向前分散状临时固定， 针尖至前方软骨下且不穿破软骨。行正侧位透视确认骨折复位解剖、临时固定的克氏针位置及长度满意。测深及空心钻钻孔后沿临时固定的克氏针为导引针由后向前攻入2枚3 mm Herbert钉固定， 前方刚好位于软骨下骨。对DubberlleyⅢA骨折， 在清理断端间血凝块后尽量保留骨块上附着的软组织， 先撬拨解剖复位内侧滑车骨块， 用2枚1.0 mm克氏针由后向前临时固定。下一步复位肱骨小头骨块用点式复位钳维持复位， 用1枚1.5 mm克氏针从外侧向内从软骨下骨下方将肱骨小头和滑车骨块与内侧髁固定， 接着用2枚1.0 mm 克氏针由后向前固定肱骨小头。行正侧位透视确认骨折复位解剖、临时固定的克氏针位置及长度满意。测深及空心钻钻孔后沿临时固定的克氏针为导引针由后向前攻入3～4枚3 mm Herbert钉固定， 前方刚好位于软骨下骨。内外方向的克氏针可以保留， 也可自外向内拧入空心钉或Herbert钉以内外方向进一步加压。对DubberlleyⅢB骨折， 常规行尺骨鹰嘴截骨入路即可显露肱骨远端。保护与骨块相连的软组织， 仔细清理断端间的血凝块， 处理各骨块的顺序是由内向外， 由前向后。通常需要细克氏针的撬拨帮助， 较小的骨软骨骨块用1.5 mm Herbert 螺钉直接经过软骨埋入固定；对于游离且薄小无法有效固定的骨块予以摘除， 压缩>1 mm的关节面自软骨下骨下方撬起至软骨面平整， 软骨下骨下方植骨后用1.5 mm Herbert螺钉直接经过软骨埋入固定， 由内向外逐一复位滑车及肱骨小头骨块， 然后以1～2枚

1.5 mm克氏针， 由外侧向内侧将肱骨小头骨折块与滑车骨折块固定至内侧髁， 而后复位后髁骨块， 用数枚1.0 mm 克氏针由后向前固定， 有1例后髁明显骨缺损的取髂骨植骨。测深及空心钻钻孔后沿临时固定的克氏针为导引针由后向前攻入3～4枚3 mm Herbert钉固定， 前方刚好位于软骨下骨。内外方向的克氏针可以保留， 也可以用Herbert钉经过肱骨小头和滑车骨折块横向进一步加压固定。用点式复位钳解剖复位尺骨鹰嘴断端后用2枚20 mm克氏针加8 mm钢丝张力带法复位固定， 完成固定后再次用影像增强器行正侧位透视确认骨折复位、内固定物位置及长度肱尺及肱桡关节匹配良好。一期修复合并伤， 合并肱骨外上髁撕脱骨折用螺钉及克氏针固定， 内侧副韧带撕脱以带线锚钉修复；桡骨头骨折复位后以2.0 mm拉力螺钉固定；尺骨鹰嘴骨折复位后克氏针钢丝张力带固定。检查见被动屈伸肘关节良好， 前臂旋转功能良好。再次透视见骨折复位良好。把尺神经放回原位， 仔细止血， 放置一橡皮管引流， 逐层缝合切口， 用无菌敷料

包覆。

1. 3 术后处理 术后使用石膏托屈肘90°位前臂中立位固定， 患者尽早行握拳锻炼。 术后 2 周去除石膏开始进行屈伸肘及前臂旋转功能的康复锻炼， 循序渐进增加活动幅度， 以感觉疼痛但是能耐受为度。术后4 周来院复诊进一步加强肘关节屈伸及前臂旋转锻炼， 并复查X光片了解骨折位置及愈合情况。术后8～12周后再次来院复查X光片是骨折愈合情况逐渐开始上肢持重功能恢复训练。

1. 4 观察指标及判定标准 所有患者术后前3个月每个月来医院复诊， 以后每3个月来院复诊1次。每次均行肘关节正、侧位 X 线片检查了解骨折位置、内固定物位置及骨折愈合情况、异位骨化情况， 骨折线消失且外髁处无压痛视为骨折临床愈合。屈伸肘关节旋转前臂了解肘关节活动范围及稳定性。末次随访时采用Mayo肘关节功能评分系统[4]对肘关节功能进行评分， 分为优、良、差；优良率=（优+良）/总例数×100%。记录患者肘关节屈伸活动度、前臂旋转度及肘关节稳定性、患者主观疼痛感受VAS评分。

2 结果

19例患者均获得9～18个月随访， 平均随访13.35个月。

所有患者手术切口均一期愈合， 骨折均获得临床愈合， 平均愈合时间为13.4周。肘关节平均屈伸活动度：伸直7°（0～12°）， 屈曲114°（90～136°）。前臂平均旋转活动度：旋前76°（63～90°）， 旋， 后77°（65～90°）。平均疼痛VAS评分为1分（0～3分）。根据Mayo肘关节功能评分：优11例， 良6例， 可2例， 优良率为89.5%。未发现肘关节不稳、骨坏死、骨折不愈合、创伤性关节炎等并发症。

3 讨论

肱骨远端冠状面骨折通常源于间接暴力后桡骨头的剪切力， 往往在患者肘关节处于伸直位跌倒后手掌着地， 身体的重量经过手掌着地的反作用向上传递桡骨头造成肱骨小头及滑车的冠状面剪切所致， 也可发生于肘关节一过性向外侧脱位后， 桡骨头自动复位过程中对肱骨小头及滑车的剪切。肱骨远端冠状面骨折的临床表现缺乏特异性， 常在伸肘跌倒外侧后肘关节疼痛伴屈伸活动受限， 肘关节外侧肿胀发生较晚， 压痛常在肱骨外髁处， 肘关节外翻时疼痛加重。前后位 X 线片骨可能仅表现为肱骨小头区骨密度降低， 典型的肱骨小头骨折在侧位 X 线片上常表现为Bryan-Morrey-McKee半月形或双弧征， 半月形往往为孤立的肱骨小头骨折， 双弧征常常为肱骨小头和滑车影[5]。即使再有经验的医生单凭X线片也不能准确的了解骨折的形态， CT平扫及三维重建对该类骨折可以提供准确的骨折类型， 对诊断分型、制定手术方案及判断预后均具有重要意义。

目前临床对肱骨远端冠状面骨折的分型主要有Bryan-

Morrey分型、AO分型和 Dubberley分型3种。其中Dubberley分型先根据骨折范围及肱骨小头和滑车是否分开先分为3型， 其中Ⅰ型为肱骨小头骨折， Ⅱ型骨折为肱骨小头连同滑车骨折， Ⅲ型骨折累计肱骨小头及滑车， 两者各自形成独立骨块。再根据是否合并肱骨后髁粉碎骨折， 又将Ⅰ～Ⅲ型分为A、B 2个亚型。该分型对于手术入路的选择， 复位及固定的方式选择具有重要意义。

肱骨远端冠状面剪切属于关节内骨折， 手术治疗是普遍的选择。骨折块绝大部分被关节软骨面包裹， 几乎没有软组织附着， 复位固定困难， 对粉碎性骨折更困难重重。在保证良好显露的同时追求手术损伤的最小化、尽可能的保留小骨块， 解剖复位并维持复位的稳定性以允许尽早功能锻炼等都是临床手术努力的方向。

经典外侧 Kocher入路损伤小、对DubberlleyⅠ型、Ⅱ型

和ⅢA型骨折均显露良好， 能够很好的完成复位及固定， 主张沿肱骨远端外侧嵴全层切开， 于骨膜下剥离把伸肌和肘关节前方关节囊推向前方， 尽量保留外侧韧带复合体， 尤其是LUCL， 保护外髁后方的关节囊及肌肉附着， 以保护外髁后方的血供。对于Ⅱ型和ⅢA型骨折可能需要剥离外侧韧带复合体以增加显露， 需要用缝线标记以便于缝合时修复对于 Dubberley 3B 型肱骨远端冠状面剪切骨折， 常规经后侧尺骨鹰嘴截骨入路， 显露滑车及后髁骨折更清楚， 复位及固定均方便， 但手术损伤较大， 术后可能发生尺骨鹰嘴不愈合及肘关节周围骨化性肌炎等[6-9]；本组经过尺骨鹰嘴截骨入路的病例未出现相关并发症。

手术中尽量保留小骨块及骨块上附着的软组织， 按照从内向外、从前向后的顺序逐一使骨折解剖复位后， 先用克氏针行临时固定， 术中透视骨折对位满意后再用Herber钉固定骨折， 螺钉的分布成分散状， 可以保留内外方向的克氏针[10]。术后早期进行功能锻炼， 根据骨折愈合情况逐步加大锻炼的幅度， 短期临床随访疗效满意。由于本研究病例样本数量少、随访时间短， 还有需要更进一步的临床研究和生物力学验证。

参考文献

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[3] Dubberley JH， Faber KJ， Macdermid JC， et al. Outcome after open reduction and internal fixation of capitellar and trochlear fractures. Journal of Bone & Joint Surgery American Volume， 2006， 88（1）：46.

[4] Morrey BF， Adams RA. Semiconstrained arthroplasty for the treatment of rheumatoid arthritis of the elbow. Journal of Bone & Joint Surgery American Volume， 1992， 74（4）：479-490.

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[7] 張海波， 郑稼， 王义生. 空心螺钉内固定治疗肱骨远端冠状面骨折. 中国骨与关节损伤杂志， 2012， 27（3）：206-208.

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[9] 余敏， 丑克. 肱骨远端冠状面剪切骨折的手术治疗效果研究. 湖南师范大学学报（医学版）， 2015， 12（2）：38-40.

[10] 杨威. 切开复位内固定术在肱骨远端冠状面剪切骨折治疗中的应用价值分析. 中国伤残医学， 2017， 25（2）：49-51.

[收稿日期：2017-11-29]