吻合器痔上黏膜环切术治疗环状混合痔120例临床观察

邓建宏　张涛　曹佳芹　王海燕　王建宏

[摘要] 目的 探讨国产吻合器痔上黏膜环切术（PPH）的临床疗效。 方法 选取120例环状混合痔患者采用国产吻合器行痔上黏膜环切术（PPH），观察术后疗效和不良反应。 结果 平均手术时间（60±15）min，平均住院时间（6±2）d。120例患者，治愈112例，占93.3%；显效6例，占5%；有效2例，占1.7%；无效0例。住院总体费用较进口吻合器降低15%。无肛门失禁、肛门狭窄、直肠穿孔、直肠阴道瘘等较严重并发症。 结论 国产吻合器痔上黏膜环切术治疗环状混合痔具有创伤小、恢复快、并发症少、治疗费低廉等优点。

[关键词] 环状混合痔；国产；吻合器痔上黏膜环切术；PPH术

[中图分类号] R657.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）01-0082-03

Clinical observation of 120 cases of procedure for prolapse and hemorrhoids in the treatment of annular mixed hemorrhoid

DENG Jianhong ZHANG Tao CAO Jiaqin WANG Haiyan WANG Jianhong

Department of General Surgery， Armed Police Corps Hospital of Xinjiang， Urumqi 830091， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of domestic procedure for prolapse and hemorrhoids. Methods 120 cases of annular mixed hemorrhoids were treated with procedure for prolapse and hemorrhoids（PPH）， and the curative effect and adverse reaction were observed. Results The operation time was（60±15） min and the hospitalization time was （6±2） days. 112 cases were cured in 120 patients， accounting for 93.3%. 6 cases were markedly effective， accounting for 5%. 2 cases were effective， accounting for 1.7%. There was 0 case of invalidation. The overall cost of hospitalization of the domestic stapler was 15% lower than that of imported stapler. There was no anus incontinence， anal stenosis， rectal perforation， rectal vaginal fistula and other more serious complications. Conclusion The procedure for prolapse and hemorrhoids in the treatment of annular mixed hemorrhoid has the advantages of less trauma， quick recovery， less complication and low treatment cost.

[Key words] Annular mixed hemorrhoid； Domestic-made； Procedure for prolapse and hemorrhoids； PPH

混合痔（Mixed hemorrhoid），也称内外痔，是发生于肛门同一方位齿线上下静脉曲张形成团块，内外相连、无明显分界为主要表现的肛肠疾病[1]。自20世纪70年代起，痔本质的研究获得突破性进展。其中环状混合痔手术治疗术式较多，以外剥内扎术较为经典[2]，传统改良术式也较多，但仍存在诸多并发症[3]，自微创手术治疗重度痔疮以来[4]，患者满意度明显提高。2015年1月～2017年1月，我院采用国产吻合器痔上黏膜环切术治疗环状混合痔患者120例，均取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共120例患者，男66例，女54例，年龄23～72岁，平均（45.1±2.3）岁。病程2～15年，平均（7.7±1.3）年。单纯性环状痔42例，40例合并直肠黏膜脱垂，18例合并肛乳头肥大，10例合并高血压病，6例合并2型糖尿病，4例合并溃疡性结肠炎。

1.2 器械

常州市康迪医用吻合器有限公司生产的一次性肛肠吻合器（型号/规格：KYGZB-32/33.5）。包括：吻合器、扩肛器、钩线器、导入器、缝扎器。

1.3 方法

所有拟行国产吻合器痔上黏膜环切术的手术患者，行术前常规检查（心电图、胸部X线平片、血细胞分析、生化全项、病毒系列，术前监测，大小便常规、腹部彩超），对有长期间断便血患者还需行纤维电子结肠镜检查，排除肠道肿瘤及内科出血性疾病。对有内科慢性基础性疾病患者，术前行内科专科会诊，相关生化指标必需达到外科手术指征，确保无手术绝对禁忌证。患者术前晚及术晨甘油灌肠剂110 mL灌肠通便。术晨排尽大便，采用骶管麻醉，截石位，用碘伏棉球进一步清洁肛管及直肠，扩肛并能容纳三指，步骤如下：（1）四把无创伤钳钳夹12点、3点、6点、9点肛缘皮肤向外牵引，交手术助手固定。（2）植入组件中的肛门扩张器缝扎固定，取出内芯。（3）确定齿状线，常规于齿状线上2.5 cm处用单股2-0不可吸收滑线作黏膜下一周荷包缝合（采用3点进针6点出针，再从6点进针9点出针，再从9点进针12点出针，再从12点进针3点出针荷包法），尾做牵引线。（4）将吻合器底钉座伸入荷包线上方，将荷包线打结，打结松紧适度，合上吻合器身通过带线器侧孔将两牵引线引出，将黏膜拉入吻合器腔隙内顺时针方向旋紧吻合器旋扭，女性患者应通过阴道指检以预防直肠阴道瘘。使击发指针达到吻合器击发位刻度中央，平稳击发吻合枪并维持60 s。（5）旋松旋扭退出吻合器枪，检查切除标本是否完整，觀察吻合口有无活动性出血，有活动出血使用4-0可吸收线“8”字缝合止血。用食指沿吻合创面一周行触诊检查，了解吻合口平齐度及有无钛钉脱失。（6）术毕肛内放置凡士林纱布，压迫吻合口和观察术后是否有活动性出血。术后当天给予肌注止血药，二联抗菌素抗炎3～5 d，术后第2天可进半流食，观察术后排大便情况，排便恢复正常，无活动性出血即可安排出院。

1.4 观察指标

主要观察术后疼痛（按口述疼痛程度分为0～10分进行评价）。出血（术后48 h出血量大于50 mL以上）。尿潴留（术后24 h内行导尿术）。肛管直肠狭窄（术后肛门不能容纳1食指）。肛门失禁（术后不能自主控便）。直肠阴道瘘（术后发现瘘口）情况。

1.5 疗效评价标准

参照2006年制定的《痔临床诊治指南》关于痔的治疗评价标准[5]。治愈：便后无脱垂、疼痛、出血、肛门镜检查痔核消失或萎缩，6个月随访无复发。显效：便后无脱垂、疼痛、出血、肛门镜检查痔核消失或萎缩1/2，随访6个月复发。有效：便后无脱垂、疼痛、出血、肛门镜检查痔核消失或萎缩1/3，随访6个月复发。无效：临床症状及肛门镜检查与术前比较无明显好转。

1.6 并发症评价标准

肛管直肠狭窄：肛管直肠不能容纳2指[6]。肛门失禁：术后粪便及气体不能随意控制，不自主地流出肛门外。直肠阴道瘘[7]：阴道排气排便，严重时大便不能自控，一般无法自愈，均需手术干预。尿潴留：术后24 h内行导尿术。术后出血：术后48 h出血量大于50 mL以上。

1.7 统计学方法

采用SPSS17.0统计分析软件进行统计学分析。计量资料用（x±s）的表示，采用t检验，计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 住院时间

本组120例均一次性吻合成功，切除直肠黏膜标本完整，宽度约2 cm，厚度约5 mm，术后病理检查回报均为良性病变。手术平均所需时间（60±15）min，平均住院时间（6±2）d。

2.2 并发症

术中活动性出血6例，占5%，其中有较大搏动性出血3例（高血压患者）。均经8字缝合达到止血目的。术后肛门疼痛不适20例，占17%，疼痛评分（3.2±0.6）分，与肛门内塞凡士林纱布有关。术后尿潴溜者36例，占30%，可能与麻醉术后使用镇痛泵有关。外痔回缩不全2例，占1.6%。多为老年患者，与肛周皮肤松驰有关。术后肛旁感染1例（2型糖尿病患者），占0.01%。无肛门失禁、肛门狭窄、直肠穿孔、直肠阴道瘘等较严重手术并发症。

2.3 治疗效果

120例患者，治愈112例，占93.3%；显效6例，占5%；有效2例，占1.7%；无效0例。住院总体费用较进口吻合器降低约15%。疗效满意。

3 讨论

环状混合痔是肛肠科中较高的一种难治性疾病，分析其原因是：①对肛肠疾病认知浅，就诊较晚。②轻视早期混合痔的规范化治疗。③各级医疗机构诊治环状痔水平差异较大，术后患者满意度不高。④边远山区及边疆落后地区重度混合痔发病率高。自1975年Thompson[9]提出“肛垫下移学说”以来，现已得到了医患双方的广泛认同。为肛肠疾病微创手术提供了理论基础。1993年意大利巴勒莫大学的外科医生Antonio Longo[10]首先采用吻合器治疗痔，为痔的治疗开创微创时代。国内自2000年7月开始应用PPH治疗Ⅲ、Ⅳ期脱垂内痔及直肠黏膜脱垂[11]，并很快推广应用于治疗环状痔。PPH手术的理论就是建立肛垫下移学说基础之上[12]，引起广大医患的高度关注，并不断改进创新，广泛应用于直肠黏膜脱垂、重度内痔、环状混合痔及Ⅱ～Ⅳ痔的治疗，特别是与传统手术联合应用，有效弥补了传统手术的缺点，减少了术后并发症，疗效显著。

PPH术治疗环状混合痔优点如下：（1）固定悬吊：吻合器钛钉起到上提下移肛垫作用并固定于齿线上3 cm区域，黏膜通过瘢痕愈合，收缩牵拉悬吊使肛垫复位。（2）阻断血流：吻合器吻合肠黏膜的同时结扎了直肠上动静脉，切断肛垫血流供应而止血。（3）袪除多余肛垫组织：①肛垫的主要血供断流后肛垫组织因供血不足而萎缩，体积缩小。②吻合器直接切除齿状线上约1/3肛垫组织。（4）肛垫上提固定后，肛管黏膜与括约肌的局部解剖结构恢复正常，降低肛管内压，改善肛门自控功能[13]。传统手术治疗环状混合痔不仅创伤大，出血多，术中保留黏膜皮桥难度较大，有的需要二次修复，容易并发肛门狭窄。环状痔需在不同层面切除肛垫黏膜组织，术后疼痛较重，术后约2～3周完全康复。

PPH术治疗环状混合痔须注意以下几方面：（1）单荷包选痔核脱出较重部位进针和出针，切除痔核较彻底。（2）双荷包+对侧牵引线引出，选择吻合器型号直径应大于34 mm，使枪仓能容纳较多的直肠黏膜组织。适合环状混合痔并脱垂较重患者。（3）荷包缝合后，脱出肛门外的痔核还纳肛管内不全时可视情况采用外剥内扎术弥补，提高治疗效果。（4）荷包缝合时，明确齿状线位置2～3 cm区域进针，进针后要确保在黏膜下，勿深达肌层，防止不能将脱垂的黏膜全部导入HCS33的空腔中，造成环切组织不均匀。（5）荷包线打结时松紧适度，过紧易造成牵挂障碍，过松易造成放空枪，手术失败。如出现空枪或环状吻合不完全，术中大出血，应立即用无损伤血管钳钳夹住两断端黏膜，防止黏膜回缩，并用3-0可吸线，在黏膜切断面一周间断8字缝合，彻底有效止血，黏膜包埋，防止术后大出血及肠瘘等严重手术并发症。（6）PPH技术治疗环状混合痔，吻合口在肛齿状线上，机械切割替代手工缝扎，疼痛明显减轻，对术前或术中发现肛门狭窄不能容纳2指患者，特别是年轻患者，可给予肛门内括约肌全部或部份切断术，能有效预防术后肛门狭窄。但老年患者慎用。我院采用国产吻合器行PPH术120例，无一例发生肛门失禁、肛门狭窄、直肠穿孔和直肠阴道瘘等严重并发症，术后1～2周完全康复，并发症较少，疗效满意。

随着我国医疗器械制造水平日益成熟，近几年来国产吻合器已广泛应用各级医疗机构及相关专业领域，均获得满意疗效，比进口吻合器费用低15%左右，远期观察与进口吻合器术后疗效无显著差异[14]。当然PPH术后可能导致吻合口出血、肛旁感染、盆腔感染、直腸穿孔和直肠阴道瘘[15]等严重并发症，临床上有不少相关病例资料报道，多与术前准备不充分，术中操作不规范，术后恢复期患者不遵从医嘱等诸多因素等相关，应引起术者高度重视。PPH术治疗环状混合痔具有吻合口损伤小、恢复较快，手术操作简单，并发症少、治疗费低廉等优点，在基层医院同样适用，值得大力推广。

[参考文献]

[1] 张东铭.痔的现代概念[J].中华胃肠外科杂志，2001，（1）：11-12.

[2] 刘庆圣，邢占敏.小切口、多切口外剥内扎术并肛门内括约肌侧切术治疗环状混合痔200例[J].中医外治杂志，2016，25（2）：31-32.

[3] 杨钦清，董芳，梁顺华，等.吻合器痔上黏膜环切术（PPH）与传统外剥内扎术治疗环状混合痔的疗效比较[J].中国现代医生，2015，53（10）：24-26.

[4] 杨昌谋，黄甫达，覃安强，等.PPH术在重度混合痔中的应用[J].浙江临床医学，2016，18（5）：905-906.

[5] 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组.痔临床诊治指南（2006版）[J].中华胃肠外科杂志，2006，9（5）：461-463.

[6] 闻震远.肛肠疾病术后肛门直肠狭窄的治疗体会[J].上海中医药杂志，2014，（6）：75-77.

[7] 武清华，朱为尧，杨秋风，等.医源性十二指肠损伤的原因及外科处理[J].中国普通外科杂志，2004，13（10）：36-38.

[8] 高恒清，胡林萍，王晓强，等.环状混合痔治疗的进展[J].首都食品与医药，2017，24（2）：21.

[9] 陈兵，刘爽，李学林.吻合器痔上黏膜环切术（PPH）联合混合痔外拨内扎术治疗环状混合痔的临床体会[J].东方食疗与保健，2017，（4）：35-36.

[10] 姚禮庆，钟芸诗.吻合器痔上黏膜钉合术[J].中华外科杂志，2005，（23）：91-92.

[11] 于文滨. PPH在治疗痔疮中的临床应用[J].齐齐哈尔医学院学报，2012，33（3）：338-339.

[12] 冯建荣，王业皇.肛垫下移学说与PPH手术的临床运用[J].结直肠肛门外科，2008，14（2）：144-146.

[13] 刘扬，路明.吻合器痔上黏膜环切术与外剥内扎术治疗Ⅲ度混合痔后肛管直肠压力的对比研究[J].中国普外基础与临床杂志，2016，（6）：687-690.

[14] 仲贵香.国产吻合器用于痔上黏膜环切术（PPH）600例临床观察[C].首届国际中西医结合大肠肛门病学术论坛暨第十二届全国中西医结合大肠肛门病学术会议论文集.2007：650-653.

[15] 钱锋.吻合器痔上黏膜环切术后常见并发症和临床处理措施分析[J].中外医学研究，2016，14（18）：142-143.

（收稿日期：2017-10-12）