经冠状静脉窦逆行灌注在主动脉瓣置换手术中的应用

黄伟聪 陆地 程德志 孙成超

[摘要] 目的 探討经冠状静脉窦逆行灌注在主动脉瓣置换手术中心肌保护的有效性。 方法 纳入我院 2016年1～12月行主动脉瓣置换手术患者58 例，进行围术期心肌保护研究。根据术中心脏灌注停跳方式随机将患者分为两组：顺行性灌注组（对照组，n=26），主动脉根部或径冠状动脉开口顺行性灌注冷血心脏停搏液；顺+逆行灌注组（实验组，n=32），顺行灌注诱导心脏停搏，再经冠状静脉窦逆行灌注。观察两组患者早期临床疗效，围术期指标的变化情况。 结果 两组58例患者均安全度过围术期，未出现死亡及重要脏器损害等并发症。实验组手术效果更佳，术中心脏自动复跳率、复跳后 ST 段改变指标显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组体外循环时间、主动脉阻断时间、术后血清肌钙蛋白 I（cTnI）、肌酸激酶同功酶（CK-MB）指标比较无显著性差异（P>0.05）。 结论 经冠状静脉窦逆行灌注在主动脉瓣置换手术中能够安全的应用，该方法心肌保护确切，且可避免损伤冠脉开口，避免因心肌肥厚或冠脉狭窄导致的术中灌注不足等严重并发症的产生。

[关键词] 心肺转流；心肌保护；心脏瓣膜置换；冠状静脉窦灌注

[中图分类号] R654.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）01-0049-03

Application of retrograde coronary sinus perfusion in aortic valve replacement surgery

HUANG Weicong LU Di CHENG Dezhi SUN Chengchao

Department of Cardiothoracic Surgery，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325000，China

[Abstract] Objective To investigate the effectiveness of retrograde coronary sinus perfusion in myocardial protection during aortic valve replacement. Methods 58 patients undergoing aortic valve replacement surgery in our hospital from January to December 2016 were selected. The study of perioperative myocardial protection was carried out. According to the way of intraoperative heart perfusion arrest， the patients were randomly divided into two groups： Anterograde infusion group（control group，n=26）， aortic root or diameter coronary artery anterograde perfusion of cold blood cardioplegic solution； anterograde+retrograde perfusion group（experimental group，n=32）， antegrade perfusion-induced cardiac arrest， followed by retrograde perfusion via coronary sinus. The early clinical efficacy and the changes of perioperative indices were observed in the two groups of patients. Results All the 58 patients safely passed the perioperative period in both groups， and there were no complications such as death and vital organ damage. The experimental group had better operative effect. The intraoperative auto-rebeat rate of heart and changes of ST index after rebeat were significantly better than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in the levels of duration of ardiopulmonary bypass， time of aorta occlusion， postoperative serum troponin I（cTnI）and creatine kinase isoenzyme（CK-MB）between the two groups（P>0.05）. Conclusion Retrograde perfusion via coronary sinus can be used safely in aortic valve replacement surgery. The method of myocardial protection is accurate， and can avoid damage to the coronary opening， avoid intraoperative hypoperfusion and other serious complications due to cardiac hypertrophy or coronary stenosis.

[Key words] Cardiopulmonary bypass；Cardiac protection；Cardiac valve replacement；Coronary sinus perfusion

主动脉瓣病变常引起左心室压力和容量负荷增加，可导致心肌肥厚，严重者可并发急性心肌梗死、充血性心力衰竭等严重并发症，危及患者生命。虽然近年来受到 TAVI 等新技术的挑战[1-2]，直视心脏瓣膜置换术仍是目前治疗成人主动脉瓣病变的主要方法[3-5]。大量临床观察证明，肥厚心肌对缺血-再灌注更不耐受[6]，因此在主动脉瓣置换术中心肌保护对手术的疗效具有重要意义。有研究指出[7]，经冠状静脉窦逆行灌注广泛应用于主动脉瓣置换术中，具有保护心肌、降低并发症等作用，但国内相关研究匮乏，故本研究对纳入的58例择期主动脉瓣置换术患者经冠状静脉窦逆行灌注，观察其有效性，旨在为临床应用提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016 年1～12月实施的 58 例择期主动脉瓣置换术患者，据术中心脏灌注停跳方式随机将患者分为两组，顺行性灌注组（对照组）26 例：男17例，女9例，平均年龄（45.26±17.60）岁，术前心功能 NYHA 分级：Ⅱ级 9 例，Ⅲ级 15 例，Ⅳ级2例，主动脉瓣狭窄（AS）17例，主动瓣关闭不全（AI）9例，术前心超评估心肌肥厚（室间隔及左室后壁厚度>10 mm）12例（占46%）。顺+逆行灌注组（实验组）32 例：男21例，女11例，平均年龄（49.18±13.80）岁，术前心功能NYHA分级：Ⅱ级11例，Ⅲ级19例，Ⅳ级 2例；AS 23例，AI 9例，心肌肥厚 17 例（占 53%）。全部手术由同一组医生完成。两组患者一般资料和疾病情况比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准，患者知情同意。

1.2 麻醉和体外循环方法

两组患者均以芬太尼、異丙酚、咪唑安定和维库溴胺诱导，静吸复合麻醉下行心脏直视手术，均使用德国 StockertⅡ型体外循环机，北京普惠管道，Baxter 膜肺，心肌灌注均采用北京普惠公司成人含血停搏液灌注装置，钾离子浓度（23.50±0.50）mmol/L。术中采用浅-中低温，鼻咽温度降至（30.00±2.00）℃、中-高流量体外循环（2.50±0.30）mL/（m2·min）维持平均动脉压在（70.00±10.00）mmHg，红细胞压积（HCT）（0.25±0.15），混合静脉血氧饱和度大于 70.00%。

1.2.1对照组 采用顺行性灌注。在建立体外循环后即缓慢降温，主动脉阻断后经主动脉根部或切开主动脉根部经冠状动脉开口顺行性灌注冷血高钾停搏液至诱导总量（17.50±0.25） mL/kg，以后每隔（25.00±5.00） min 灌注 1次冷血停搏液10.00 mL/kg。

1.2.2实验组 采用顺+逆行灌注。行右房荷包放置美敦力逆灌管，在顺行灌注冷血高钾停搏液诱导心脏停博，心电图呈一直线后，继续由逆灌至诱导总量（17.50±0.25）mL/kg，同时监测灌注压力，维持在（35.00±5.00）mmHg，灌注流量在（200.00±50.00）mL/min，以后每隔（25.00±5.00）min 逆灌1次冷血停搏液10.00 mL/kg。两组行瓣膜置换后复温，主动脉开放心脏复跳，停止体外循环。

两组术中均常规监测饱和度、循环功能及灌注指标，间断行动脉血气及激活凝血时间（ACT）监测。主动脉开放后 6 h（T1）、主动脉开放后 24 h（T2）、主动脉开放后 48 h（T3）抽取桡动脉血，采用干化学法测血清肌酸激酶同功酶（CK-MB），检测装置为美国强生 VITROS250 干生化分析仪；采用免疫荧光法测血清血清肌钙蛋白 I（cTnI），检测装置为美国 BECKMAN 公司 Access 免疫化学发光分析仪。

1.3观察指标

临床观察指标：主动脉开放后体外循环时间、主动脉阻断时间、心脏复跳情况，ST 段改变程度（记录变化时间内的极值）及至恢复到正常位置时间。实验室检查指标：T1、T2、T3三个时间点的CK-MB、cTnI水平变化。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 18.0 统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均安全度过围术期，未出现死亡及重要脏器损害等并发症，均痊愈出院。两组患者体外循环时间以及主动脉阻断时间无明显差异（表1），两组患者在主动脉开放后6 h（T1）、24 h（T2）、48 h（T3），检测肌酸激酶同功酶（CK-MB）、血清肌钙蛋白 I（cTnI）水平两组比较无显著性差异，但实验组均值略小于对照组（表2）。实验组作冠状静脉窦逆行灌注后心肌明显麻痹变软而瘫痪，提示心肌保护良好。在行瓣膜置换后，心脏复跳时，两组患者的 ST 段改变程度差异有统计学意义（P<0.05）；而在ST 段抬高后至恢复到正常位置时间比较，实验组的时间较对照组短，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）（表 1）。

3 讨论

良好的心肌保护是确保心脏直视手术成功的前提，特别是在主动脉瓣病变导致的心肌肥厚病例中，更应重视体外循环中心肌保护的问题[8-10]。临床常用的诊断方法为超声心动图、CT冠状动脉造影等[11-14]。多年来，有效地心肌保护一直是心外科领域研究的热点，多种心肌保护措施被不断地提出，总的归纳为缺血前的干预，缺血期间的处理，再灌注期的干预三方面[15]。心肌缺血期间的心肌保护方案选择尤为重要，停跳液灌注路径选择是心肌缺血期间心肌保护的策略之一。顺行灌注是最常使用，最简便的方法[16-17]，其灌注压力非常重要，主动脉瓣返流、冠脉狭窄、心肌肥厚常导致主动脉根部或狭窄冠脉远端灌注压力不足，使得灌注液在心肌内的分布不均匀。而切开主动脉根部直接冠状动脉口插管灌注停跳液有些许的麻烦，不仅影响手术操作，更麻烦的是多次直接冠脉开口插管可能导致冠脉开口损伤，造成灾难性的后果[18]。逆灌是通过冠状静脉窦插管输注停搏液，可经过毛细血管床，由左右冠状动脉开口流出，少部分停搏液可通过心肌窦状隙血管系统直接引流回心腔内。冠状静脉系统是无瓣膜的管道，管壁薄，与心肌纤维直接相邻，且静脉系统不受血管粥样硬化的影响。冠状静脉窦及其属支是心脏静脉系统的重要组成部分[19]，几乎引流心脏的各个部分， 占整个冠脉循环的 75%。尽管理论上经冠状窦逆行灌注仅对左心系统保护完善，对右心系统保护不够，但亦有研究表明，单纯逆行灌注仍可提供良好的右心保护[20]。

本实验选择顺行灌注初始剂量使心脏停跳，继而剩余的剂量通过逆行灌注给予，术中间断逆灌行术中心肌保护。其优点：（1）较单纯逆行灌注更有效地诱导心脏舒张性停搏，且在后续的逆行灌注后心肌麻痹变软明显；（2）本实验结果提示，逆行灌注组在心脏复跳时，ST 段改变程度和 ST 段恢复时间都较顺灌组低，自动复跳率高，两组差异有统计学意义（P<0.05），说明逆行灌注对心内膜下的心肌能够提供更好的保护；虽然术后的心肌生化指标结果未能提示两组有显著差异，可能与主动脉瓣置换手术主动脉阻断时间较短有关；（3）术中间断逆灌可不中断手术，主动脉瓣置换手术在主动脉根部切开后，较反复的直接冠脉开口插管顺灌节省手术时间，虽然本实验中两组体外循环时间和主动脉阻断时间无显著性差异，可能受逆行灌注插管操作时间，逆行灌注压力流量调整等因素的影响。

冠状静脉窦逆行灌注需要经右心房在冠状静脉窦放置逆灌管，其熟练程度受学习曲线的影响，初学者可通过食道超声引导下操作，熟练后对于停跳液灌注路径选择上可游刃有余。但仍需注意几点：（1）逆灌插管深度应合适，一般为插入冠状静脉窦 0.5～1.0 cm，过深超过右室冠状静脉可能导致冠状静脉窦破裂和右心室保护不良；过浅导致误入右房不能有效灌注，可以通过压力监测或者在冠状静脉窦口缝荷包并用套结固定在灌注管上来减少这些失误。（2）作冠状静脉窦逆行插管时动作应轻巧，避免损伤附近的心脏传导系统和右冠状动脉。提高逆灌管置管能力才能提升逆行性灌注的心肌保护效果，减少手术后各种并发症，增加手术的成功率。

总之，冠状静脉窦逆行灌注在主动脉瓣置换手术中能够安全的应用，该方法心肌保护确切，且可避免损伤冠脉开口，避免因心肌肥厚或冠脉狭窄导致的术中灌注不足等严重并发症的产生。

[参考文献]

[1] Liu XB，Wang JA. Evaluation of the safety and efficacy of transcatheter aortic valve implantation in patients with a severe stenotic bicuspid aortic valve in a Chinese population[J]. Zhejiang Univ Sci B，2015，16（3）：208-214.

[2] 何军，罗志强，柳克晔，等. 急性主动脉瓣毁损感染性心内膜炎的外科治疗[J]. 中华临床医师杂志（电子版），2017，11（2）：343-346.

[3] 刘先宝，高晨阳，王建安. 经导管主动脉瓣置换术中急性冠脉闭塞的危险因素及其处理[J]. 上海医药，2017， 38（3）：21-23.

[4] 中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员会，中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组.经导管主动脉瓣置换术中国专家共识[J]. 中国介入心脏病学杂志，2015，23（12）：661-667.

[5] 陈述，舒端朝，王宗社. 老年心臟机械瓣置换术后华法林低强度抗凝疗效观察[J]. 中华老年心脑血管病杂志，2017，19（1）：35-37.

[6] 李景文，龙村. 问渠哪得清如许——记阜外心血管病医院体外循环教育[J]. 中国体外循环杂志，2014，12（1）：9-11.

[7] 王功朝，马磊，王鹏，等.经冠状静脉窦逆行灌注心脏跳动中主动脉瓣置换术（附5例报告）[J].山东医药，2001，41（1）：15-17.

[8] 黄文雄，刘季春，吴起才，等. 温血逆行灌注对瓣膜置换同期冠脉搭桥术患者心肌保护作用的研究[J]. 江西医药，2015，50（4）：316-318.

[9] 梁悦，张光涛，汤晓萌，等. 压力超负荷致心肌肥厚形成过程中收缩压和心重指数的变化[J]. 中国医药导报，2017，14（14）：16-19.

[10] 马海平，洪毅，艾来提·塔来提，等. 七氟烷与丙泊酚对冠脉搭桥患者心肌保护作用的Meta分析[J]. 新疆医科大学学报，2015，38（9）：1174-1181.

[11] 李菁，马小静，陶凉，等. 经食管超声心动图在牛心包主动脉瓣置换术中的应用[J]. 中国医学影像技术，2017，33（3）：345-348.

[12] 吴珊，邓文刚，朱剑芳. 先天性四叶式主动脉瓣的超声心动图表现及手术结果随访[J]. 中国医学影像学杂志，2017，25（3）：208-210.

[13] 杨毅，侯浩宇，孙秋. CT冠状动脉造影不同对比剂用量对冠状动脉及冠状静脉窦的影响[J].华南国防医学杂志，2017，31（4）：247-249，282.

[14] 李权，程蕾蕾，陈海燕，等.经胸超声心动图误诊无顶冠状静脉窦综合征1例[J].肿瘤影像学，2017，26（2）：158-160.

[15] Yamamoto H，Yamamoto F. Myocardial protection in cardiac surgery：A historical review from the beginning to the current topics[J].Gen Thorac Cardiovasc Surg，2013， 61（9）：485-496.

[16] 吴天驰，成明，田伟臣. 不同心肌保护方法在双瓣膜置换术中对心肌的保护效果评价[J]. 中外医疗，2016，35（2）：55-56.

[17] 尚勇，高会敏.探讨不同心肌保护方法在双瓣膜置换术中对心肌的保护作用[J].现代诊断与治疗，2016，27（2）：270-271.

[18] 李刚，王剑，Deslauriers Roxanne. 顺行/逆行心肌灌注效果的比较研究[J].中华实验外科杂志，2005，22（12）：1590.

[19] 杨倩，张永林，张鹏，等.冠状静脉系统的形态学特征及其在心脏电生理学中的研究[J].中华临床医师杂志（电子版），2016，10（23）：3663-3667.

[20] Kulshrestha P，Rousou JA.Does warm blood retrograde cardioplegia preserve right ventricular function？[J]. Ann Thorac Surg，2001，72（5）：1572-1575.

（收稿日期：2017-10-12）