复方甘草酸苷片致低钾血症1例

白 华，王 璞，张学红，张 敏

复方甘草酸苷片为复方制剂，有保肝、抗过敏、抗炎作用，临床上常用于治疗慢性肝病、湿疹、荨麻疹等疾病。该药会引起假性醛固酮症，可导致低血钾、钠及液体潴留等不良反应，还可出现肌力低下、肌肉痛、四肢痉挛、麻痹等症状。目前有静脉滴注复方甘草酸苷注射液致低钾血症的报道，而口服复方甘草酸苷片致重度低钾血症的报道少见。现就1例诊疗情况报道如下。

1 病例报告

患者，女，32岁，因“HBsAg阳性12年，肝功能异常4 d”于2017年9月1日收住解放军第三〇二医院。2005年体检发现HBsAg阳性，肝功能正常，HBV DNA不详，未予诊治。后不定期复查肝功能正常，未予系统诊治。2017年8月28日，于解放军第三〇二医院门诊查HBsAg（35 588 IU/mL）、HBeAg及 抗-HBc均 阳 性，HBV DNA（罗氏cobas）＞108IU/ml。肝功能：白蛋白/球蛋白 44/35 g/L，ALT/AST 641/451 U/L，GGT 58 U/L，胆碱酯酶 5824 U/L。肾功能正常。血常规：WBC 6.48×109/L，中性粒细胞百分比72.4%，HGB 128 g/L，PLT 209×109/L。抗HCV阴性。甲状腺功能正常。为进一步治疗，以“慢性乙型病毒性肝炎HBeAg阳性”收入解放军第三〇二医院青少年肝病科。既往病史：2014年因甲状腺癌行甲状腺全切术，术后一直口服左甲状腺素钠片1又1/3片（Merck KgaA，规格50 μg×100片，批号248024）。入院查体：神清语明，全身皮肤黏膜、巩膜无黄染，肝掌阴性，未见蜘蛛痣；心肺查体未见异常，全腹平软，无压痛、反跳痛，肝脏右肋下、剑突下未触及，脾脏左肋下未触及；莫菲征阴性，肝、脾、双肾区无叩痛；肺肝界右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；双下肢无水肿，扑翼样震颤阴性，四肢肌力及肌张力正常。入院后查钾3.80 mmol/L，钠138.00 mmol/L，钙2.18 mmol/L，磷1.64 mmol/L。于9月2日开始给予富马酸替诺福韦二吡呋酯片（天津葛兰素，规格300 mg×30片，批号17095182）300 mg，1次/d，口服抗病毒，复方甘草酸苷静脉滴注保肝治疗。9月10日，复查肝功能好转，患者无不适症状，于9月14日出院，出院后继续给予富马酸替诺福韦二吡呋酯片300 mg，1次/d，口服，复方甘草酸苷片（卫材中国，规格25 mg×100片，批号17280）50 mg，3次/d，自备左甲状腺素钠片1又1/3片，口服治疗。

2017年12月初患者自觉手足麻木，12月31日间断有手指关节晨僵、双手抽搐，呈“助产士手”症状，活动后有所好转。于2018年1月6日再次收住解放军第三〇二医院。入院查体：膝反射减弱、双下肢肌力IV级；钾2.00 mmol/L，钠140.00 mmol/L，氯96.70 mmol/L，钙1.64 mmol/L，磷1.35 mmol/L；肌酸激酶1177 U/L（26～140 U/L），二氧化碳结合力36 mmol/L。心功能：发光法肌酸激酶同功酶5.07 ng/ml（0～3.61 ng/ml），发光法肌红蛋白75.65 ng/ml（25.00～58.00 ng/ml），发光法高敏肌钙蛋白T 0.012 ng/ml（0～0.100 ng/ml）。肝功能正常，白蛋白正常，甲状腺功能、抗甲状腺自身抗体均正常。腹部彩超：慢性肝损害，腹腔积液（少量）（肝前腹水4 mm，下腹肠间隙腹水10 mm）。心电图：窦性心律，ST-T改变。此次患者入院明确有如下新发问题：低钾血症，肌酸激酶升高，低钙血症，腹腔积液。分析病情：本例患者出现重度低钾，患者无禁食和进食减少，无腹泻、呕吐、除外钾摄入少和丢失过多；无肾脏疾病，无利尿剂、胰岛素、β肾上腺素受体兴奋剂及α肾上腺素受体拮抗剂等药物应用。第1次入院时血钾正常，静脉滴注复方甘草酸苷注射液13 d未出现低钾血症相关症状，但未复查血钾。出院后口服复方甘草酸苷片常规剂量150 mg/d近3个月，出现低钾伴低钙，肌酸激酶升高，腹腔积液。症状有手足麻木、双手抽搐、明显乏力等，根据以上表现推测为复方甘草酸苷片导致的不良反应。再次入院后停用复方甘草酸苷片并给予补钾治疗，患者手足麻木及手指抽搐症状消失，出院时复查钾4.1 mmol/L，钙2.07 mmol/L，磷1.32 mmol/L，肌酸激酶505 U/L。2018年4月患者来我院复诊未再出现低钾血症，血磷正常。本病例同时口服富马酸替诺福韦二吡呋酯片抗病毒治疗，该药也可引起低钾血症，但其发生机制为该药引起肾损害而致低钾血症，王陆军等[1]在替诺福韦治疗乙型肝炎进展的综述中提到，在既往有肾脏病史或者是处于HIV进展期的患者中，替诺福韦酯可造成CRE升高及CRE清除率降低。本病例口服富马酸替诺福韦二吡呋酯片前查尿常规及肾功能正常，第二次入院复查尿常规提示葡萄糖及蛋白质仍阴性，肾功能正常，血磷浓度未见下降，因此认为患者低钾与替诺福韦关系不大。

2 讨 论

低钾血症为临床常见疾病，发生低钾血症原因主要有：①消化道疾病、昏迷、禁食等原因所致钾摄入减少；②腹泻、呕吐、长期应用利尿剂、肾脏疾病所致钾丢失过多；③低钾性周期性麻痹、碱中毒、过量胰岛素应用等原因所致细胞外钾向细胞内转移；④肾上腺皮质激素分泌过多，如库欣综合征、原发性醛固酮增多症等疾病所致低钾。治疗上除治疗原发病外，还应给予补钾治疗。

复方甘草酸苷片为常用的保肝药，其不良反应有低血钾症、钠及液体潴留、乏力、肌力低下、肌肉痛、四肢痉挛、麻痹等横纹肌溶解症症状。复方甘草酸苷片由甘草酸、甘氨酸、盐酸半胱氨酸组成。其中甘草酸在体内代谢的部分中间产物3-单葡糖醛酸甘草次酸在部分肝病患者体内可抑制2型11-羟基类固醇脱氢酶，阻止皮质醇降解为可的松，导致皮质醇增多，激活盐皮质激素受体，产生类醛固酮作用，促进肾脏集合管的排钾作用。甘草酸和甘草次酸又可作为配体，与皮质激素受体结合呈现出糖皮质激素、盐皮质激素样作用，可导致钠潴留、低钾血症[2]、肌无力等假性醛固酮增多症[3]。国内有多例关于静脉滴注复方甘草酸苷注射液导致低血钾的报道，均停药并给予补钾治疗后患者恢复良好[4-5]。目前仅口服复方甘草酸苷片即致重度低钾血症的报道少见。另有研究报道应用复方甘草酸制剂导致横纹肌溶解症的病例[6]，但机制尚不完全清楚。低钾血症引起横纹肌溶解的报道多见[7-8]，分析低钾致横纹肌溶解原因如下：严重的低血钾可致细胞内钾大量外流，肌细胞不能进行正常新陈代谢，肌肉收缩时细胞不能释出足够的钾使血管扩张，导致骨骼肌供血不足，肌细胞内ATP耗竭，细胞内钙超载，从而引起肌肉痉挛、缺血性坏死。

本例患者为青年女性，口服复方甘草酸苷片3个月，第二次入院时查严重低钾血症，少量腹腔积液，并除外了其他可以引起低血钾症的原因，考虑为复方甘草酸苷片类醛固酮作用所致排钾、水钠潴留有关。入院后停用复方甘草酸苷并给予补钾治疗后患者血钾恢复正常。本患者第二次入院时也有手足麻木，双手抽搐、明显乏力等症状，查肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌红蛋白升高、低钙血症。考虑为复方甘草酸苷不良反应，患者血钾纠正后复查肌酸激酶迅速好转，如果患者未及时复诊，病情继续进展，有发展为横纹肌溶解症的可能。

因此通过本病例的治疗经验，对于复方甘草酸的口服制剂常规治疗剂量也应该提高警惕，注意定期监测相关的不良反应。建议临床医师应加强对患者依从性的教育，定期复诊，及时发现处理相关问题。