急性期带状疱疹疼痛患者血清水痘-带状疱疹病毒DNA检测及其意义

赵姣妹，傅佳，张悦，许飏，欧册华

(西南医科大学附属医院，四川泸州646000)

水痘-带状疱疹病毒(varicella zoster virus,VZV)是一种致神经性疾病的人类疱疹病毒，通常在儿童身上引起水痘,水痘病愈后病毒长期潜伏于脑神经节、背根神经节等神经轴内。当人体免疫力下降时，潜伏的VZV被重新激活，经感觉神经纤维轴突下行至所支配的皮肤区，增殖后引起带状疱疹(herpes zoster，HZ)，带状疱疹痛以剧烈疼痛伴有皮肤水疱为特征[1]。部分患者可遗留带状疱疹后神经痛(PHN)，病人长期遭受剧烈疼痛的折磨，对其危险因素研究日益受到重视[2]。对急性期带状疱疹患者 VZV DNA 进行检测，可作为感染、病毒血症存在的依据，以及对疼痛程度及预后作出相应的判断。Kronenberg A等[3]认为急性期带状疱疹的全身症状表明其可能存在病毒血症，进一步的研究[4]发现在HZ急性期疼痛及PHN患者的血液中都能检测出VZV，但也有研究[5]表明在PHN患者血液内未检测出VZV，VZV与PHN的关系目前还不清楚。因此，本研究通过检测HZ急性期疼痛患者治疗前、后外周血中VZV DNA载量及疼痛评分，探讨VZV DNA载量在其中的临床意义，为临床更好的治疗HZ急性期疼痛以及预测PHN的发生提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年6月～2017年5月在西南医科大学附属医院住院患者50例，年龄20～65岁。入组标准：①具有典型的临床症状及体征，符合带状疱疹诊断标准(参照赵辨《中国临床皮肤病学》中带状疱疹的临床表现及体征进行诊断[9])；②无高血压、糖尿病及其他引起疼痛的疾病；③认知功能完整，无精神病史及精神病家族史；④同意接受采血及各种问卷调查；⑤所有患者入院前未经任何治疗；⑥带状疱疹发生部位以胸腹背部为主，皮损程度为中度，病程均在7～10天；⑦实验对象标本的采集和处理均经西南医科大学伦理委员会批准。排除标准：①合并有疼痛性疾病、恶性肿瘤、HIV(+)患者；②既往有精神病史和精神病家族史。退出标准：住院时间未满10天、住院期间内发生其他重大事件(如过敏性休克、心跳骤停、严重感染等)、未完成随访等。治疗前列表登记符合纳入标准患者的一般情况，包括年龄、性别、诱因、病程、发病部位、疼痛与皮损的出现顺序、皮损面积、合并症等。所有患者按常规治疗方案给予相应治疗(10～14 d)。

1.2 疼痛评估方法 采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)对带状疱疹急性期疼痛患者进行疼痛分级：0～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～10分为重度疼痛。治疗结束后行VAS评分。对所有患者出院3个月后进行电话随访，询问并记录疼痛情况。

1.3 VZV DNA检测 采集HZ急性期疼痛患者和健康体检者入院第一天、治疗10～14 d 后的外周肘静脉血8 mL，分离血清，提取外周血淋巴细胞，放入-80 ℃冰箱冻存待检。用上海之江生物科技股份有限公司的水痘-带状疱疹(VZV)核酸测定试剂盒(荧光PCR法)检测外周血淋巴细胞VZV病毒DNA拷贝数，具体操作按说明书进行。

2 结果

50例带状疱疹急性期疼痛患者，男27例，女23例。平均年龄50.08±10.62岁。所有患者完成了随访。50例急性期带状疱疹痛患者中有9例发生了PHN，发生率为18%。

2.1 治疗前后VZV检测结果及VAS评分 治疗前VZV DNA检测出19例，阳性率为38%；治疗后VZV DNA检测出6例，阳性率为12%，两者相比，P<0.05。治疗前、后VAS评分相比，P<0.05。

2.2 急性期HZ疼痛患者中发生PHN与未发生PHN患者治疗前后VAS评分、VZV DNA载量比较 急性期 HZ患者中发生PHN者治疗前VAS较未发生PHN者高，两者相比，P<0.05。VZV DNA载量二者间差异无统计学意义(P﹥0.05)。治疗后发生PHN者VZV DNA载量较未发生PHN者高，两者相比，P<0.05。发生PHN与未发生PHN患者治疗后VAS评分、VZV DNA载量与治疗前相比，P均<0.05。

3 讨论

HZ是由潜伏在脊神经后根或三叉神经节的VZV重新复制、激活引起的常见皮肤病，可发生在任何曾感染VZV的患者，老年、免疫功能不全等更易引发HZ[7]。虽然HZ属于良性皮肤病，但部分患者在HZ原有皮损消退后神经痛持续存在，即发生PHN，使患者长期遭受疼痛的折磨，甚至部分病例还可引起严重的神经系统并发症，如脑炎、脊髓炎等，甚至死亡[8]。虽然HZ由VZV感染引起，但是VZV是否存在于患者血液内及其对PHN发生是否有预测作用目前还存在争议。

目前，有研究[9]通过PCR技术在HZ患者疱液中检测到VZV DNA载量，证实其载量与HZ的病情严重程度、病程长度及发病年龄有密切关系。国外研究[10]亦在HZ患者急性期唾液中检测出VZV。也有研究在部分急性期HZ患者或部分PNH患者的外周血中检测到VZV DNA。他们认为VZV具有嗜淋巴细胞的特性，激活后可以被外周血中的PBMC吞噬，从而能通过外周血检测出VZV。

本实验在部分HZ急性期疼痛患者血液内检测出了VZV,治疗前VZV阳性率为38%，经过有效地全身抗病毒治疗后VZV阳性率下降至12%。同时定量结果显示治疗后VZV DNA载量较治疗前降低，提示VZV在HZ的发生过程中具有重要作用，对HZ急性期疼痛患者进行病毒定量检测有助于我们早期诊断和及时治疗。同时，通过随访，发现50例HZ患者有9例发生了PHN，发生率为18%，这与既往文献[ 11]报道的10%～20%的PHN发病率基本一致，但为什么只有在部分患者血内检测出VZV，是由于VZV确实未在HZ急性期疼痛患者血内复制，还是采血时机或其他因素干预检测结果，目前仍不清楚，还有待进一步研究。

VZV与HZ患者发生PHN是否有关，目前的研究未能给出确切答案。Kennedy等[1]认为抗病毒治疗可以有效地减少急性期带状疱疹症状的严重程度，但抗病毒治疗并不能减少PHN的发生。Nagel等[12]认为抗病毒治疗急性期带状疱疹虽然不能完全防止PHN的发生，但仍是目前预防PHN最有效的方法。本实验对HZ患者发生PHN与未发生PHN者的VZV DNA载量检测结果显示治疗前二者基本无差异，但治疗后发生PHN患者的VZV DNA载量明显高于未发生PHN患者，提示PHN的发生可能与急性期病毒持续感染、清除不彻底、重新激活与表达有密切关系，通过对血液内VZV DNA载量进行检测对临床上判断预后起一定指导作用，这与Vafaid等[13]的研究结果类似，这也说明PHN与体内VZV持续感染有关。

既往也有研究[14]发现在较多PHN患者外周血PBMC中可检测到VZV DNA，并且一部分PHN患者进行抗病毒治疗后取得了良好的治疗效果， 本实验中HZ治疗后发生PHN患者的VZV DNA载量明显高于未发生PHN患者，提示PHN的病人可能存在病毒血症，这也为临床上治疗PHN使用抗病毒药物提供了理论依据，所以对PHN患者进行VZV病毒载量的检测以明确是否需要继续使用抗病毒药物对治疗PHN至关重要。

本实验通过对HZ急性期疼痛患者进行疼痛分级并得出中重度疼痛的VZV DNA载量明显高于轻度疼痛的患者，提示VZV DNA载量可能与HZ患者疼痛程度有关，因此对患者疼痛程度进行评定有助于了解体内VZV DNA载量，对临床上使用抗病毒药物剂量的选择具有重要指导意义。并且通过对HZ患者中发生PHN与未发生PHN治疗前、后的疼痛评分相比，发生PHN的患者VAS评分高于未发生PHN的患者，推测疼痛程度与PHN的发生密切相关，这与既往文献的报道一致[15]；所以积极控制急性期疼痛可能对预防PHN的发生有一定意义。

综上所述，VZV DNA载量的水平和疼痛程度与HZ急性期疼痛患者病情的发生和发展有关，而且检测其水平可能与判断患者的预后情况有关。因此，检测HZ急性期疼痛患者的VZV DNA载量水平，对于评价患者病情特征、治疗效果及预测PHN的发生有重要的临床价值。