穿透性心脏损伤18例诊治分析Diagnosis and treatment of penetrating cardiac injury: a report of 18 cases

罗富超，钟 斌，陶永忠

临床资料

1一般资料本组患者18例，男性15例，女性3例；年龄17～66岁，平均29岁。其中刀刺伤13例，穿刺针损伤2例，坠落伤1例，道路交通伤1例，大血管撕裂1例。伤后就诊时间1h以内10例，1～2h 5例，2～3h 3例。伤后至手术时间90min～5h，平均(158±65)min;院内术前时间30min～3h，平均(77±36)min。根据临床表现分型：心脏压塞型4例(22.2%)，失血休克型12例(66.7%)，亚临床型2例(11.1%)。创口位于左胸9例，右胸4例，剑突附近3例，坠落伤及道路交通伤各1例胸壁均无创口。损伤部位：右心室7例(38.9%)，右心房3例(16.7%)，左心房3例(16.7%)，左心室3例(16.7%)，上腔静脉1例(5.5%)，主动脉弓1例(5.5%)。合并心包积血17例(94%)，血气胸16例(88.9%)，肺裂伤12例(66.7%)，肋骨骨折5例(27.8%)，胸腹联合伤2例(11.1%)，冠脉损伤1例(5.5%)，支气管断裂1例(5.5%)，颅脑损伤1例。

2治疗方法一旦临床疑似诊断心脏损伤，立即启动抢救绿色通道，手术室、胸心外科做好手术准备，患者直接由急诊科送手术室。手术经左前外侧第4肋间切口9例，右前外侧第4肋间切口5例，胸骨正中切口4例。术中发现心脏压塞4例，胸腔积血量平均980mL，创口大小0.3～5cm。缝合方式：心房及腔静脉损伤用心耳钳夹闭后4-0 prolene缝线连续缝合。心室裂伤用3-0无损伤线带垫片间断褥式缝合，冠状血管损伤用7-0无损伤线修补。对合并伤进行相应的处理：肺修补12例，支气管修补1例，脾切除+膈肌修补1例，胃修补+肝脏修补1例，1例术后肺内出血再次手术行肺叶切除术。术后均入ICU治疗。

3结果18例患者抢救成功16例，死亡2例。其中1例坠落伤休克患者彩超示左侧胸腔大量积液，急诊开胸术中心跳停搏，探查发现动脉韧带处主动脉壁撕裂约1.5cm，抢救无效死亡。1例镰刀砍伤致左房3cm裂伤合并左上叶裂伤，术后肺内出血再次手术行肺叶切除，出现多器官功能衰竭死亡。

讨 论

1心脏损伤的诊断双侧锁骨中线以内，上至锁骨、下至肋弓的区域是“心脏损伤危险区域”，在该区域内刀刺伤85%合并心脏损伤，60%证实有心脏裂伤[1]。本组患者中致心脏损伤的刀刺伤口均位于此区域内。穿透性心脏损伤的主要表现为失血性休克和心脏压塞。床旁超声是首选的辅助检查，对于心包积液诊断敏感性达90%[2]，但心脏压塞彩超诊断准确率仅为34.5%[3]，需结合临床表现判断。皮下气肿、较厚的心包外脂肪均会影响超声诊断的准确性，大量血胸时，心包积液可能出现假阴性结果[4]。本组患者均行床旁彩超检查，心包积液阳性率94%，均手术证实。便携式超声检查能提供快速、无创的检查，当超声检查结果为阴性时需谨慎地结合更多临床资料作出判断。

2手术治疗

2.1手术路径的选择 手术路径的选择应根据伤道位置、合并伤、病情危急程度以及技术条件来决定。心前区刀刺伤患者，为明确伤情可行剑突下开窗探查，血性心包积液是胸骨切开探查的指征；心包积气、伤情不明的低血压患者进行剑突下开窗探查也是有价值的，但可能面临难以控制的出血或耽误抢救时间。一旦发现血性心包积液则应胸骨切开探查。胸骨正中入路无需摆放体位，心脏暴露好，便于建立体外循环，可探查双侧胸腔，适用于伤道靠近前正中线、病情较平稳的患者。如伤道在一侧胸壁、伤及肺部、病情危急等情况下更倾向采用伤侧开胸手术。患侧垫高30°，左前外侧第4肋间切口可较容易地处理左心耳、右室前壁、左室侧壁、后壁等部位损伤，右前外侧第4肋间切口可处理上腔静脉、右房等部位，必要时切断肋软骨甚至横断胸骨以获得满意暴露。本组11例采用左前外侧切口，3例采用右前外侧切口，均合并单侧或双侧血气胸。4例剑突附近伤口均先剑突下切口探查心包，发现血性心包积液后行胸骨切开探查。本组18例均在非体外循环下完成手术，未发现心内结构损伤。

2.2缝合技巧 心房或腔静脉损伤一般用心耳钳控制出血后4-0无损伤线连续缝合。心室损伤应先用手指压迫控制出血，较小的裂口可用无损伤线带垫片褥式缝合修补；当裂口大无法用手指压迫时可置入Foley球囊堵塞出血口，再设法进行缝合，但此法可能使创口进一步扩大风险；在伤口两侧缝线作交叉牵引以减少出血，再行间断缝合修补也是有效的方法。缝合时应留至少0.5cm边距，避免撕裂心肌加重出血。邻近冠状血管的破口应从冠脉下方潜行褥式缝合避开冠脉。左前降支在第一间隔分支远端的血管损伤行直接修补易造成狭窄，建议行搭桥手术；终末分支血管损伤可直接结扎；冠状血管损伤用7-0 prolene线修补。如合并心内结构损伤，除非导致严重心功能不全，可暂不处理，仅行心脏裂伤修补，待病情稳定后视情况择期手术。

2.3心脏停搏复苏性开胸 心脏压塞是导致心脏停搏的重要原因，是穿透性心脏损伤死亡的独立危险因素，心脏停搏后能否尽早恢复生命体征至关重要。超过15min抢救成功率极低，院前或急诊室开胸很难在15min内达到有效止血和复苏。但Davies和Lockey[5]报道了一组71例院前心脏骤停复苏性开胸，抢救成功13例，成功率18%。因此，床旁开胸设备及熟练的胸心外科医师是急诊室复苏性开胸的必备条件。心脏压塞导致的心脏停搏，心包减压常能使心脏复苏，为进一步抢救赢得时间。

心脏辅助技术越来越多地应用于心脏创伤救治。体外膜氧合(ECMO)及左心室辅助是较成熟的心肺替代技术，均有报道应用于抢救心脏创伤危急症[6]。准确的病情评估是正确决策的前提,便携式超声结合临床表现能提高心脏压塞的诊断准确率。掌握一定手术技巧，快速控制出血是救治成功的关键。