延续性护理对老年慢性病患者自我护理能力及生活质量的影响

朱建丽，黄 琼，姚康景，邓冬梅，陈平娟，陈秀桃，刘 洁

（湛江中心人民医院，广东 湛江 524000）

延续性护理是国际上近30年发展起来的一种护理模式，将住院护理服务延续至家庭或社区，强调住院和出院护理计划的连续性与协调性，关注出院护理对居家康复和生存质量的影响。延续性护理主要针对有着较高再入院率或出院后对居家护理仍有较高需求的患者，老年慢性病患者的大部分健康问题在住院期间已得到解决，然而很多患者出院后仍存在不同程度的健康问题[1]，仍有很高的健康照护需求[2]。有研究表明，多数老年慢性病患者，如冠心病、糖尿病、癌症、精神障碍疾病患者，在出院后能够进行一定的自我护理，但是效果不太理想，且随着时间的延长，自我护理能力下降[3]。因此，对出院后的患者进行延续性护理，对提高其生活质量和满意度、降低再入院率很有必要。本文主要探讨基于医院的延续性护理在当前医疗体制下的可行性，以及对提高老年慢性病患者自我护理能力和生活质量的作用，为医疗保健机构慢性病管理提供参考依据。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：所选择的病例均符合《国际疾病分类》（10版，ICD-10）[4]慢性病的诊断标准，患者年龄＞60岁，病情稳定，智力正常。排除标准：神志不清或有精神障碍者。

在征得医院管理部门同意后，将2017年1—8月我院心血管病区、内分泌科、呼吸科住院并符合纳入标准的老年慢性病患者100例选为研究对象。其中心脑血管疾病患者42例，内分泌疾病患者28例，肺部疾病患者18例，消化道疾病患者6例，骨科疾病患者6例。男64例，女36例，平均（77.89±2.18）岁。

1.2 方法

采用等组实验法，将2017年1—4月的患者50人设为对照组，其中心脑血管疾病患者20例、内分泌疾病患者16例、肺部疾病患者9例、消化道疾病患者3例、骨科疾病患者3例，男31例，女19例，平均（77.24±2.07）岁。将2017年5—8月同病区同类疾病患者50人设为管理组，其中心脑血管疾病患者22例、内分泌疾病患者12例、肺部疾病患者9例、消化道疾病患者3例、骨科疾病患者3例，男33例，女17例，平均（78.02±2.34）岁。两组性别、年龄、疾病分类、病情等比较差异无显著性（P＞0.05）。

1.3 护理干预方法

对照组：给予常规护理，主要包括采取适合患者病情的体位，根据心功能分级及病情安排适当休息与活动，饮食护理，病情观察与症状处理，并发症的预防及护理，用药护理，心理护理，健康教育和出院指导。

管理组：在常规护理基础上实施基于医院的延续性护理干预，不仅在老年患者住院期间提供护理，让经过专门培训的高年资护士分管一定数量的患者，在患者入院初进行全面评估，制订个性化的护理计划，还由分管护士对患者实施出院后家访及持续电话随访，时间延续6周。涉及的工作内容包括住院期间的整体护理、出院后延续护理以及患者对社区医疗资源的利用。具体措施如下：（1）建立健康档案。将基线调查收集到的健康信息录入医院健康档案信息系统，为老年人建立健康档案。（2）健康评估。根据收集到的健康相关指标数据（包括体重指数、腰臀比、血压、空腹血糖、血清甘油三酯、健康知识

得分等）评估老年人健康状况，分析其存在的主要问题、面临的疾病风险、应改进的方面及要注意的事项，在住院期间提供整体化护理。（3）建立延续护理管理小组。提供延续护理[5]，积极宣传慢性病相关知识，分发知识手册，指导患者饮食、运动等，采取电话随访、上门随访等方式，时间持续 6周。（4）个性化延续护理。针对患者治疗和护理依从性，给予健康宣教及心理护理，并根据患者差异进行个体性辅导；开展综合性护理[6]，给予患者用药、预防、饮食、运动等方面的指导，对患者缺乏的知识重点讲解，根据其心理状况、知识掌握程度给予必要的护理宣教；定期分析患者治疗期间出现的问题，采取必要的处理措施。

1.4 评价工具

1.4.1 成年人健康自我管理能力测评量表（AHSMSRS）[7]由哈尔滨医科大学护理学院赵秋利和黄菲菲共同研制，包括自我管理行为（14个条目）、自我管理环境（10个条目）、自我管理认知（14个条目）3个维度，共38个条目。健康自我管理行为分量表和健康自我管理环境分量表设有“总是、经常、有时、偶尔、从不”5个选项，健康自我管理认知分量表设有“同意、比较同意、不确定、不太同意、不同意”和“有信心、较有信心、不确定、不太有信心、没有信心”10个选项，按1～5分计分。根据得分高低将健康自我管理能力分为高（141～190分）、中（90～140分）、低（38～89分）3个等级。

1.4.2 生活质量量表（SF-36QOL量表）[8]由美国医学研究所制定，包括心理健康、躯体角色、情绪角色、社会功能、躯体功能、疼痛、活力和总健康8个维度，36个项目。得分范围0～100分，根据得分高低将生活质量分为低（＜70分）、中（70～80分）、高（＞80分）3个层次。

1.5 统计学方法

2 结果

管理组AHSMSRS总分及3个维度得分均显著高于对照组，健康自我管理能力较高（均P＜0.01）；管理组SF-36QOL量表8个维度得分也显著高于对照组，生活质量较高（均P＜0.01）。具体见表 1、2。

表1 两组出院后AHSMSRS总分和各维度得分比较（±s，分）

表1 两组出院后AHSMSRS总分和各维度得分比较（±s，分）

n对照组管理组50 50值值组别 自我管理行为30.14±3.94 50.18±5.09 19.364 0.000自我管理认知26.56±2.36 35.08±3.57 15.193 0.000自我管理环境31.78±4.33 42.48±5.21 11.110 0.000总分88.48±6.00 127.74±8.58 26.062 0.000 t P

表2 干预后两组SF-36QOL量表得分比较（±s，分）

表2 干预后两组SF-36QOL量表得分比较（±s，分）

组别 心理健康65.48±3.74 89.24±4.39 32.883 0.000疼痛n活力对照组管理组50 50 t值P值66.28±3.57 80.76±4.45 17.014 0.000 65.64±2.99 79.28±5.53 15.507 0.000情绪角色67.68±3.85 81.08±4.59 16.761 0.000社会功能64.98±2.85 82.14±4.30 22.316 0.000躯体功能67.32±3.24 80.34±4.02 17.456 0.000躯体角色68.72±3.86 79.92±4.67 11.846 0.000总健康68.16±3.47 85.48±5.95 17.061 0.000

3 讨论

3.1 延续性护理干预可提高老年慢性病患者健康自我管理能力

延续性护理最早于1947年在美国的一项报告中被提出，直到2003年这一概念逐渐完善[9]。目前国外对延续性护理有不同的定义。美国老年协会的定义是通过一系列的行动设计来确保患者在不同的健康照顾场所受到协作性与不间断的照顾，通常是指从医院到家庭的延续，包括由医院制订的出院计划、转诊指导、患者回归家庭或社区后的持续访视[10]。而我国关于延续性护理的研究刚刚起步，主要集中在患者住院期间的护理及出院后的电话随访方面，缺乏对患者出院后自我护理状况的研究。健康自我管理能力体现在个体自我管理行为、自我管理认知、自我管理环境3方面。多数老年慢性病无法治愈，因而提高慢性病自我管理能力，对促进患者健康意义重大。本课题通过对老年慢性病患者提供延续性服务，使其学会自我管理方法，承担日常疾病管理任务，依靠自身力量控制疾病，恢复健康。对于不按时复查、不遵医治疗者，医护人员要主动提供服务，将疾病知识和治疗方案详细讲解给患者及其家属，优化自我管理环境。表1显示，干预后管理组健康自我管理能力量表总分及各维度得分显著高于对照组，说明延续性护理可提高患者健康自我管理能力。

3.2 延续性护理干预可提高老年慢性病患者生活质量

老年人是个特殊群体，知识水平较低，生活圈子偏窄，看问题较偏激，不轻易接受新观念，对慢性疾病比较悲观，存有较大的认识偏差。对于老年患者，除提供必要的生活护理、常见躯体症状护理、药物治疗、心理疏导外，还要帮助其建立良好的健康行为，提高生活质量[11]。目前大部分学者将延续性护理归纳为3方面：患者与照顾者关系的连续性，管理需求及方法的连续性，可靠信息的连续性[12]。本课题通过积极宣传慢性病相关知识，指导患者饮食、运动等，对患者进行认知、态度、行为干预，延续住院护理服务，提高患者健康水平和生活质量。护士除在患者入院初予以全面评估外，还为患者制订个性化出院康复计划，包括家访及持续电话随访，延续到患者出院后6周。也就是说，延续性护理将服务延伸到家庭，使出院患者一样可以得到医务人员的直接指导，有利于提高患者生活质量。表2显示，管理组生活质量量表各维度得分均显著高于对照组，说明延续性护理可明显提高老年慢性病患者生活质量。

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