进一步完善城乡居民基本医疗保险制度

文/曹春芳

党的十九大报告指出，要按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系。目前，存在基金支出压力加大，重特大疾病保障不足，基金监管难度加大，控制医疗费用增长等难题。建议：

一、建立与社会经济发展相适应的医保筹资机制。作为一项社会保险制度，城乡居民基本医疗保险制度的筹资机制，在很大程度上要受到社会经济发展速度、公共财政收入增长速度、居民收入水平等诸多因素的制约。因此，一要确保筹资增长率、报销水平等指标和社会经济发展相适应，提升医疗保险制度的可持续性，来对冲人口老龄化、经济增速放缓等因素带来的“社会系统性风险”。二要科学合理确定个人缴费和政府财政补助之间合理的分担筹资额度，城乡居民医疗保险制度中，财政补贴占人均筹资总额的比重在60%以上，2017年达到74%，政府财政筹资增速快于个人筹资，政府筹资比重逐年提高，不仅不利于体现个人筹资在医保筹资机制中的责任分担，而且不利于制度的有序平稳运行，增加了地方政府的财政负担。三要科学合理地界定不同群体之间的负担和标准，国家针对贫困人口出台了一系列优惠政策，包括居民医保个人缴费减免等，发挥了社会保险制度的“兜底”作用，让最需要得到医保制度保障的群体享受到医保支出的福利，但也需要考虑地方财政的负担能力，严格限制其范围和比例。

二、健全基金监管机制。通过整体推进“三医”联动来健全监管机制，医保部门与医疗服务机构、药品生产销售企业之间要构建相互合作的伙伴关系，建立相关各方之间的谈判机制，进一步推进制度整合、政策统一，逐步实现管理体制的整合。一方面，应充分利用信息技术手段，加强软件平台的开发利用，积极推进智能审核和实时监控，通过网上数据审核，发现线索疑点，增强监管的针对性，提升基金审核专业化水平。针对次均费用过高、冒名顶替、挂床住院、虚开药费等医保基金中存在的“跑、冒、滴、漏”现象，建议以信息化建设为引领，推动人社与卫计、公安、商业保险公司等部门之间的信息共享和沟通协作，应用数据分析和信息监控手段，为监管工作提供信息保障；另一方面，应健全基金运行分析与风险预警机制，并建立有效的监管机制，严厉打击骗套取医保基金的违规违纪行为，切实保障城乡居民医保基金安全。

三、引入市场竞争机制，提升服务水平。依据“便民利民、依法依规、公开透明、开放共享”的原则，推进“互联网＋人社”和综合服务窗口建设，在服务模式上要充分利用“互联网＋”、手机APP、大数据、云计算等新技术手段，实现参保缴费、信息查询、待遇发放等网络服务新模式；在服务窗口建设上，推行一个窗口办结的“综合服务窗口”。创新经办管理，推进管办结合，引入竞争机制，以政府购买服务方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医疗经办服务，激发经办活力。

四、深化支付方式改革。建立有效的医疗费用控制机制，大力推行按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等支付方式改革，实行多元复合式医保支付方式，构建合理适度的“结余留用、超支分担”的激励约束机制。结合公立医院医保改革、家庭签约医生、医疗联合体建设等政策的实施，完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制，强化医保对医疗行为的监管，引导医疗机构主动控制成本，控制医疗费用过快增长。同时，在市级统一监管的基础上，县级医疗保险经办机构通过协议在定点医疗机构中实施医保医师、大病保险、处方审核、总额控费等管理制度，加强对本级医保基金的支出管理，强化对定点医疗机构的监管，加大对骗保行为的打击力度，追究当事人刑事责任，降低基金亏损风险。

五、强化队伍建设，加大政策宣传。一要完善县、乡（镇）、村三级服务体制。以县、乡（镇）、村三级服务平台为基础，充实县级经办队伍，建设一支相对稳定的乡（镇）、村经办队伍，做到工作有专人做、事有专人落实。二要加强新制度的宣传培训。市、县、乡、村四级联动，创新宣传模式、拓宽宣传途径、扩大宣传范围，提升政策知晓率，使城乡居民医保政策更加深入人心。进一步加大制度政策、业务经办、信息建设等培训学习和经验交流，重点是乡、村两级基层经办机构，提升经办人员素质。三要完善内部管理制度，建立和完善岗位风险防控、内控管理监督、独立稽核、岗位AB角等制度，提高医疗保险经办机构服务水平。