PDCA在提高医院感染管理质量中的应用

徐乃秋，韦 晶

（南京医科大学附属明基医院院感办，江苏 南京 210019）

PDCA通过计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）、处理（Action）4个阶段的管理，使工作质量在不断循环中得到提高［1］。本研究将医院信息系统监测与PDCA相结合，应用于医院感染管理中，明显提高了医院感染管理质量。

1 资料与方法

1.1 研究对象

依据我院信息系统（HIS）每日发布的微生物日志和定期临床巡查的结果，将微生物检查结果阳性及临床出现发烧等感染症状的患者，列入医院感染的重点检测对象。选取本院2014年1月至2016年12月期间收治的患者为研究对象，2014年共纳入研究15 342例，未进行PDCA管理；2015年—2016年期间共纳入研究37 131例，进行PDCA管理。

1.2 研究方法

1.2.1 计划阶段（P）。总结2014年医院感染管理中存在的问题，逐一分析原因并根据实际情况制定具有可行性的医院感染管理工作计划。培训为基石：共性内容全院培训，与HR联合进行；专科专项培训以沙龙形式，相关医护人员共同参与；各专项实操训练聘请资深讲师或具有专科培训证书的医务人员担任。稽核是工具：根据规范、三甲评审要求制定检查标准，成立院级监控小组，建立质量目标，定期到临床科室进行巡查，对于存在问题现场反馈，跟踪整改情况，并在季度感控小组会议上总结分析。奖惩是手段：根据具体细则制定奖惩制度，直接与医务人员绩效及晋升相关。

1.2.2 实施阶段（D）。院感染科将培训分为基础感控、专题培训和实操培训三个部分。基础感控是所有医务人员都需要掌握的内容，如手卫生、标准预防、消毒隔离、医疗垃圾以及多重耐药菌的相关知识，采取医院内网多媒体网络课程自学与全院培训相结合的方式，并运用考试星平台进行实时考试，提高了医护人员的参培率。专题培训，如针对临床医生，关于医院感染的诊断标准、医院感染监测、医院感染报告与控制等方面的学习，采取分时段培训以保证所有医师均能参加，并联合科教处给予相应的学分；针对新入职的医师，重点加强院内感染诊断及上报流程的培训力度。所有培训均采取即培即考原则，并将培训考试结果及时总结反馈，必要时对重点部门及薄弱环节进行二次培训，切实提高医院感染诊断的知晓率及对上报工作的重视程度。定期在重点科室开展病例讨论会议，分享经验。实操培训，如所有内镜使用单位对于内镜清洗消毒操作进行现场培训并实操考核，组织重点科室进行呼吸机清洁消毒实操培训以及深静脉置管的相关医务人员模拟考试等。采取共同性教育与重点培训相结合的方式，让医务人员在了解掌握规范的同时，真正运用到日常工作中，从而降低医院感染率，避免感染的暴发及流行。

巡查过程中发现部分医师对于疑似院内感染的患者未及时进行实验室检查，或先应用抗生素后再行培养，使部分病例因诊断依据不足或医师只上报微生物培养的病例，而漏报重复感染和可通过短期使用抗菌药物治愈的较轻的感染。我院采取前瞻性调查与回顾性调查相结合的方法，在HIS每日反馈的微生物日志中查阅病历，及时发现院内感染病例，每周定期下科室查看情况，关注重点人群及高危易感因素，必要时现场查看病人，将我院感染预防措施落到实处，最大限度减少漏报。

1.2.3 检查阶段（C）。根据监测结果，定期进行汇总分析并以质量分析会或例会形式，定期发布感染监测信息，对相关风险因素进行点评和提示，并提出防范措施。定期通报风险趋势及检查结果。把改善效果明显的措施作为下一个PDCA循环的依据，将薄弱或改善不明显的环节作为下一次PDCA循环的改进重点。

1.2.4 处理阶段（A）。在整改过程中发现，低年资医生尤其是轮转医师对医院感染的诊断及上报流程不够熟悉，但他们又是院内感染上报的主要执行者，因此需要将全院轮转医师的专项培训纳入每年培训计划。培训采取线上考试，结果纳入绩效与晋升考核。

通过巡查发现，各科室院感培训缺少实质性内容，且医生参与比率明显低于护理人员。针对此现象，院感科每季度召集医院感染管理小组会议，由主管院长主持，各科室行政主任、护士长、感控医生及感控护士共同参加，将科室医院感染管理小组的职责及科室培训的重点内容进行强化。

1.3 观察指标

以原卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准（试行）》为准则。比较PDCA管理前后感染漏报率、手卫生执行率、医疗用品专用率、消毒隔离合格率、医疗废物处理合格率、物体表面检测合格率、空气检测合格率等各项检测指标；比较PDCA管理前后抗菌药物使用情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理和分析，四格表资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果与分析

2.1 PDCA管理前后医院感染漏报率比较

由表1可以看出，在未运用PDCA循环法之前，2014年感染病例漏报率超出规范要求。运用PDCA善后，漏报病例数和漏报率有明显下降，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表1 PDCA管理前后医院感染漏报率比较

2.2 PDCA管理前后各项检测指标合格率比较

由表2所示：管理后手卫生执行率、医疗用品专用率、消毒隔离合格率、医疗废物处理合格率等均明显高于管理前，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 PDCA管理前后抗菌药物使用情况

由表3可见，管理后多重耐药菌检出率、抗菌药物使用率均明显低于管理前；医护人员耐药菌知识考核合格率明显高于管理前；抗菌药物联合用药情况分析结果显示：PDCA管理后抗菌药物的单一用药比率明显高于管理前，抗菌药物三种以上联用率明显低于管理前，以上差异均有统计学意义（P＜0.01）。

3 讨 论

医院感染是导致患者病情加重、延长住院时间的主要原因之一，也是医院中最常见的不良事件。如何及时、准确地上报医院感染病例、采取相应措施控制医院感染，对保障患者安全具有重要意义。

表2 PDCA管理前后各项检测指标合格率比较 （%）

表3 PDCA管理前后抗菌药物使用情况 （%）

医院感染病例上报的及时性与准确性是医院感染监测中的重要评价标准，能真实有效地反映医院感染的管理质量与水平。目前医院感染上报现状为临床医生主动上报，而在实际工作中，由于各种原因时常出现不能及时上报甚至漏报，导致医院感染事件不能得到及时有效的预防与控制［2］。本院在实施PDCA循环法管理过程中，通过对院感漏报的问卷调查，总结常见漏报原因，采取强化医院感染管理的培训、落实奖惩制度、简化上报流程、加强对科室的监督检查力度等措施，并在循环中持续改进，使医院感染漏报率显著降低，手卫生执行率、医疗用品专用率、消毒隔离合格率、医疗废物处理合格率等均明显高于管理前。证实在PDCA管理过程中医院感染控制措施得到了有效落实，有效控制了医院感染。

近年来，由于临床上抗菌药物的广泛使用，且存在不规范现象，细菌的多重耐药性问题也相应日趋严重，成为医疗领域关注的焦点［3，4］。多重耐药菌的出现意味着药物对于病原菌的灭菌作用越来越低，为临床感染管理带来了压力和困难。PDCA循环法对常规医院感染管理进行了改进，有效控制了多重耐药菌的院内暴发流行［5］。本研究也发现，经PDCA管理后，多重耐药菌的检出率、抗菌药物使用率均明显低于管理前；医护人员耐药菌知识考核合格率明显高于管理前。这与其他学者的研究相一致［6］。本研究通过对抗菌药物联合用药情况进行分析，发现经PDCA管理后抗菌药物的单一用药比率明显高于管理前，抗菌药物三种以上联用率明显低于管理前。可见，经过PDCA管理后，抗菌药物的应用更加规范，提高了抗菌药物应用合理性，减少了多重耐药菌株的产生。

总之，PDCA循环法在医院感染管理过程中强调全员参与、持续改进、过程控制的原则，将感染管理的工作重点纳入到PDCA循环法的各个过程中，可有效加强计划控制和过程管理，在感染的上报、控制、预防、管理等方面均取得了满意的效果，提高了临床医疗质量。

［1］王力红，赵 霞，张京利，等.追踪方法学与PDCA循环管理在医院感染管理质量控制中的应用［J］.中华医院感染学杂志，2014，24（6）：1539-1541.

［2］徐晓梅.PDCA循环法在降低医院感染病例漏报率中的应用［J］.当代护士（学术版旬刊），2015，24（11）：185-186.

［3］薛菊兰，周 红，王向荣，等.影响临床医师报告医院感染病例的原因调查［J］.中华医院感染学杂志，2014，24（16）：4128-4130.

［4］赵会杰，王力红，张京利，等.应用医院感染管理信息系统降低医院感染漏报率［J］.中华医院感染学杂志，2012，22（21）：4836-4840.

［5］Fukui T.Patient safety and quality of medical care.Edito⁃rial：From evidence-based medicine to PDCA cycle［J］.Nihon Naika Gakkai Zasshi，2012，101（12）：3365-3367.

［6］Miles EJ.The SSC cycle：a PDCA approach to address site-specific characteristics in a continuous shallow water quality monitoring project［J］.J Environ Monit，2008，10（5）：604-611.