护理专案活动可提高肿瘤患者PICC规范维护率

谷薇娜，俞乐春

（江苏省苏北人民医院肿瘤科，江苏 扬州 225001）

PICC导管因其保留时间长、静脉刺激小、操作安全等优点，近年来在临床广泛应用，PICC置管后的维护是否规范直接关系到导管留置时间长短和并发症发生率的高低。因PICC维护涉及到住院期间及家庭两阶段的管理，规范性较难控制，是临床工作中的一大难题。护理专案是护理管理作业中就一定主题，进行有系统的控制与分析，以达到特定目标的一种活动［1］，是一种具有开创性、系统性、有效地运用有限资源，而期待获得最大效果的问题解决方案。我院从2015年7月至2017年6月对肿瘤PICC带管患者运用护理专案，寻找PICC未规范维护的主要原因，针对原因进行整改及系统的行为干预，有效提高了肿瘤患者PICC规范维护率。

1 一般资料

我院肿瘤科3个病区，床位共127张，执业护士51名，2015年7月至2017年6月住院的PICC置管肿瘤患者116例，转经外地治疗26例，长期在扬州地区维护患者90例，其中男53例，女37例，年龄27～77岁，平均55.3岁，其中胃癌29例、食管癌25例、肺癌33例、鼻咽癌3例，90例患者均在B超引导下行PICC穿刺术，贵要静脉穿刺73例，肘正中静脉15例，头静脉2例。专案实施期间共维护2 554人次。

2 方法

2.1 成立专案小组

由护士长3名、静疗专科护士3名、责任护士6名组成专案小组。小组对PICC带管患者的导管维护情况和护士PICC维护相关知识能力进行现状调查；定时进行讨论，分析原因并制定改善方法及步骤，制定培训方案；按计划实施整改并检查专案改善措施的落实与改进；评价活动效果，总结活动经验。

2.2 PICC规范维护

制定查检表，检查维护全过程中各个环节的规范性，满分100分，得分≥90分者为PICC规范维护。检查表内容包括：护士维护资质、PICC维护时间准确性、维护用物标准性、维护操作步骤规范性、标识正确性、相关知识宣教的完整性以及实际有无操作并发证，其中操作步骤规范性细化追踪到输注药物前是否抽回血确认位置、导管固定的正确性、高浓度药物使用时是否按时冲管、冲封管的手法等［2，3］。PICC维护患者相关知识知晓情况设计调查表，内容包括：PICC作用原理、维护的重要性、维护时间的要求、置管并发证的相关并发证、医学检查的禁忌、带管日常沐浴活动的注意事项、紧急情况的处理方法等。

PICC规范维护率=（检查PICC导管规范维护人次/检查PICC导管维护总人次）×100%

护士PICC理论考核合格率=（80分以上护士人数/参加PICC维护能力考核人数）×100%

护士操作考核合格率=（90分以上护士人数/参加PICC维护能力考核人数）×100%

PICC维护患者带管知识知晓率=（知晓项目数/调查项目总数）×100%

2.3 资料与文献的收集分析

2015年7月对前来维护的22名患者的维护情况进行查检，共查检78次维护情况，查检项目468项，其中不合格项目193项，合格项目275项，全科PICC导管规范维护率58.72%（见表1）。

表1 PICC维护情况查验结果 ［n（%）］

2015年7月对全体护士进行PICC相关理论和操作考试，51名护士PICC理论考核合格率为54.9%，操作考核合格率62.7%。统计出两项考核的平均分，名列前13名护士的理论考核合格率为75.8%，操作考核合格率为80.6%。对22名前来维护的患者进行带管知识问卷调查，知晓率为58%。

2.4 原因分析

运用鱼骨图分析法，从人、机、料、环、法五个方面分析PICC维护不到位的原因，进行要因论证，筛选出维护不到位的原因并观察原因发生的频数。

人：维护人员无资质，管道维护的方法不规范；患者缺乏PICC带管知识，依从性差。

机：宣教电视少。

料：无统一的PICC带管观察记录表，无统一的带管健康宣教单，胶布透气性差。

环：护士工作忙，南方天气闷热，患者住处离医院远，挂号困难。

法：PICC维护管理制度不完善，未建立PICC维护操作准入制度，未建立PICC维护规范化流程，缺乏培训检查督导机制，护士未进行宣教效果评价，随访不到位。

对头脑风暴得到的原因进行总结分析，并按照“80/20”法则确定要因为：维护护士无资质，护士未实施出院随访或效果差，患者未按时来院维护，记录不规范和护士维护操作步骤不规范（见图1）。

2.5 专案改善目标

图1 PICC维护不规范要因确定

文献报道中暂无明确的PICC维护规范的官方标准与现状报道，指标改善的要求就是提高肿瘤患者PICC规范维护率，结合我科现状，将改善目标设定为肿瘤患者PICC规范维护率提高到88.4%。

3 计划实施

计划期 2015年7月第1周进行文献资料收集，实地调查；第2周制定相关制度标准，设计PICC观察、维护表单，并进行培训考核。

执行期 2015年7月第3、4周设计PICC观察、维护表单，并进行培训考核，严格PICC维护资质准入，发放资质证书。2015年8月到2017年6月，成立监控小组，执行PICC维护制度，做好宣教、观察及维护工作，并充分发挥扬州地区静疗基地优势，发展PICC维护网络，持续培训，每年进行资质重审。

评价期 2017年6月对实施成果进行评价，7月进行成果汇报。

4 解决方法

4.1 建立资质准入制度，注重效果评价

对科室全体护士进行PICC维护理论和操作知识培训考核，按照两项考核的平均分的高低选拔出前13名优秀者，再进行专职深入培训，发放资质证书，限定各科室住院患者PICC维护操作仅此13名护士进行，门诊维护任务由专科护士及取得“省级PICC专业技能资质认证”者承担。设计出院随访表格和图文并茂的PICC携管患者护理手册，将原出院随访内容细化，明确“规定动作”。带管病人出院时进行标注，在常规随访内容中加入PICC状态查问、相关知识提醒、维护时间提醒、意外状况处理提醒等内容，以提问形式进行随访，促使患者主动复习相关内容，按时来院维护。

4.2 扩展扬州地区PICC维护网络，培训PICC维护知识

以扬州市静疗基地为依托，大力发展二级医院PICC维护点，进行维护同质化培训，形成地区PICC维护网络，方便患者根据自身住址选择就近维护，同时，强化患者按时维护依从性和带管生活的正确性［4］。

4.3 设计观察、维护表单，严格质控

“PICC维护记录单”内容包括：时间、外露刻度、更换敷料、冲管、通畅情况、更换肝素帽、更换可来福、带管出院、拔管、局部状况、备注、签名等；“PICC观察记录单”内容包括：时间、臂围、肢体肿胀、硬结、压痛、主诉、签名等。装订成册，引导护士每日动态观察住院患者的PICC状态，经过培训，护士按照表单上项目进行观察、维护，严格质控。

制定PICC维护流程，定期普查PICC维护状况，每年度对维护专职护士进行操作技能复评，调整维护专职护士结构，专案小组强化过程控制。

5 效果评价

2017年6月对前来维护的38名患者的105次维护情况进行查检，共查检1 260项，其中不合格项目28项，全科PICC导管规范维护率97.78%（见表2，图2）。

2017年6月再次对13名专职维护护士进行PICC相关理论和操作考试，理论考核合格率为100%，操作考核合格率为100%，并根据自愿申请考核规定，增补5名护士资质，充实维护队伍。对38名前来进行PICC维护的患者进行带管知识问卷调查，知晓率为87.6%。本组患者与2015年7月的22名患者在年龄、文化水平、职业等方面均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 维护情况查验结果 ［n（%）］

6 讨 论

我科成立PICC维护专案管理小组，精减静疗团队，使PICC观察维护更专业化；依托扬州市静疗基地，扩展扬州地区PICC维护网络，为患者提供方便；专案改善措施的实施，使全体护士对带管患者的宣教高度重视，及时发现PICC带管问题，提前护理干预，降低并发症的发生。经过培训，使全体护士熟练掌握PICC相关知识，能及时、正确地评估患者带管状态；PICC维护资质准入制度的执行，使专业护士深入研究带管患者的观察和维护手法，大大降低了操作随意性，标准化流程的执行，使扬州地区PICC带管患者在任何区域都能享受到同质化的服务。

图2 改善后柏拉图

健康宣教及出院随访内容的细化和相关表单的建立，促使护士对患者进行统一的宣教和指导，提高患者依从性，为出院患者带管生活保驾护航［5］。专案小组加强PICC维护知识培训，加强督导工作，制定PICC维护指引，将PICC维护的规范性提高到极致。

［1］单妙航，卢婉娴.护理专案降低ICU高危压疮患者压疮发生率的效果观察［J］.护理学报，2014，29（24）：6-7.

［2］申 丽，石贞仙.台湾护理行政专案介绍［J］.中华现代护理杂志，2014，20（30）：3911-3912.

［3］李 蕊，李艳梅.应用护理行政专案改善母乳喂养的探讨［J］.中国实用护理杂志，2013，29（24）：65-66.

［4］罗 红，任道琼，谭 静，等.PICC维护网络的建立与管理［J］.护理管理杂志，2013，13（9）：681．

［5］Zaidi MA，Griffiths R，Beshyah SA，et al.Bloodand body fluid exposure related knowledge，attitude and practices of hospital based health care providers in United arab emirates［J］.Saf Health Work，2012，3（3）：209-215.