脑出血后神经源性肺水肿的相关因素分析

杜绍楠，刘志

（中国医科大学附属第一医院急诊科，沈阳 110001）

脑出血是指创伤或非创伤性原因导致的脑实质出血，易形成大小不等的颅内血肿存在于脑实质或颅内腔隙中。脑出血发病率和病死率均高［1-2］，部分患者发病到死亡时间较短，因此早期诊断对预后有重要影响。神经源性肺水肿 （neurogenic pulmonary edema，NPE） 是脑出血后严重的并发症之一，是由颅内压增高、肺间质或肺泡液体渗出而导致的肺功能障碍，NPE可产生严重的低氧血症，继而导致组织器官缺氧并增加二次损伤风险。脑出血后NPE早期诊断是改善预后的关键。

目前，NPE的病理生理机制仍未明确，临床上经常伴发于蛛网膜下腔出血、创伤性颅脑损伤、癫痫、脑卒中等急性中枢神经系统损伤［3-4］。一些研究［5-7］表明，脓毒症和心脏骤停后的机体生理紊乱会影响患者呼吸系统，同时增加体内乳酸浓度 。 本研究分析脑出血后 NPE患者的血气分析指标、平均动脉压 （mean arterial pressure，MAP） 、血清脑钠素 （brain natriuretic peptide，BNP） 、既往史、外伤、格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）指标［8-10］，探讨NPE的相关因素。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2014年5月至2017年5月我院急诊科收治的经CT扫描确诊的116例脑出血患者。医务人员根据就诊患者体征给予吸氧、输液，同时采集血液样本进行血常规、凝血系列、肝肾功能、心肌酶谱等生化学检验；进行头肺CT检查。脑出血诊断明确后立即监护、止血、降颅压、营养神经、心肺支持等对症治疗，部分患者急诊手术治疗。所有患者在入院时均采用GCS评定。根据是否合并NPE分为NPE组和非NPE组。其中NPE组21例，男10例，女11例，年龄35～69岁，平均年龄 （55.14±9.08） 岁；非NPE组95例，男47例，女48例，年龄40～65岁，平 均年龄 （60.23±3.44） 岁。2组年龄差异有统计学意义 （t = -2.53，P = 0.019） ，性别差异没有统计学意义（χ2=0.024，P = 0.878） 。

1.2 纳入标准与排除标准［11-13］

纳入标准： （1） 无原发性心肺疾病； （2） 早期出现呼吸困难，伴有大量血性泡沫痰； （3） 肺部CT显示双侧弥漫性肺泡浸润； （4） 呼吸衰竭不能完全靠心脏衰竭或液体超负荷来解释。排除标准： （1） 年龄＜15岁； （2） 心肺骤停或行心肺复苏患者； （3） 入院前有明确的心、肺疾病史； （4） 存在脑慢性器质性疾病；（5） 外伤后合并胸肺损伤。

1.3 统计学分析

2 结果

结果显示，既往病史 （高血压、糖尿病、外伤） 、MAP 2组比较无统计学差异 （均P ＞ 0.05） ；氧合指数、乳酸 （lactic acid，LAC） 、pH、PCO2、HCO3-、BNP、GCS 2组比较差异均有统计学意义 （均P ＜ 0.05） 。见表1。logistic回归分析结果显示，氧合指数和LAC是脑出血后NPE的相关因素 （均P ＜ 0.05） 。见表2。

表1 2组患者各项临床指标比较Tab.1 Comparison of patient data between two groups

表2 NPE患者多因素logistic回归结果Tab.2 Results of multivariate logistic regression analysis in NPE patients

3 讨论

NPE继发于各种原因导致的中枢神经系统损伤，是以急性呼吸困难和低氧血症为特点的临床综合征。NPE起病急，治疗困难，死亡率高。近年来越来越受到重视。创伤性与非创伤性脑出血发病机制不同，所导致的NPE发生病理过程也不同，目前，冲击伤理论［14］和渗透压理论［15］得到较多的认可。研究［2，8］显示，机体受到刺激的严重程度与NPE的发生密切相关，尤其是损伤部位在脑干延髓附近［16］，此种情况考虑是由于孤束核受压引起交感神经活性受到抑制，导致肺血管通透性急性改变，继而引起肺水肿。

本研究结果显示，116例脑出血患者中有21例（18%） 并发NPE，这与既往研究［2］报道（10%～20%）相符合，比较脑出血患者发病初期MAP、血气分析结果、BNP指标发现，氧合指数、 LAC、pH、PCO2、HCO3-、BNP、 GCS 2组比较差异均有统计学意义 （均P ＜ 0.05） ，非NPE组的年龄大于NPE组 （P = 0.019） ，与FONTES等［19］研究结果一致。进一步logistic回归分析表明，氧合指数和LAC是脑出血后NPE的相关因素 （均P ＜ 0.05） ，提示脑出血发生后机体内部存在应激反应，进而导致LAC产量增加或LAC清除率下降，同时存在氧合指数下降。考虑2者存在一定关联，一方面脑损伤后应激反应引起交感神经兴奋导致呼吸频率加快，肺动静脉血氧交换时间缩短，氧合指数下降，机体内无氧代谢增加，LAC增加；另一方面除了无氧酵解导致LAC增高外，还有有氧酵解因素存在，研究［17］显示儿茶酚胺水平增加是在有氧条件下LAC生产过剩的一个因素，而儿茶酚胺水平在蛛网膜下腔出血发病48 h合并NPE患者中显著增高［18］。因此推测脑出血后机体内儿茶酚胺激增导致LAC升高。pH值、GCS、HCO3-因素与脑出血后NPE发生无直接关联，与既往研究［10］结果相符。

脑出血发生后除应激反应可引起交感神经兴奋外，还有其他原因可引起交感神经兴奋，如颅内压变化、神经核团调控等，在NPE发生阶段也起着不可或缺的作用［16］。MEAUDRE等［9］研究了脑出血后心功能并无明显异常但却合并心率增快、BNP增高的一系列患者，认为NPE的发生与BNP增高有关联，本研究结果表明NPE发生与BNP的增高存在关联，但并不是直接因素，既往研究［20］表明脑出血引起的严重应激可促进下丘脑促肾上腺皮质激素释放因子释放，引起血浆儿茶酚胺增多并刺激交感神经引起心动过速，继而引起氧合指数下降和LAC无氧代谢增加，继而引起BNP增高，当然，这一系列过程发生是建立在一定的时间基础上的，MAYER等［21］研究表明脑出血后LAC酸中毒先于休克发生，并在短时间内达到最重。因此考虑LAC增高可能早于BNP增高。

综上所述，脑出血合并NPE发病临床无特异性，氧合指数下降和LAC增加与NPE 发生发展相关，临床上应高度注意中枢神经系统损伤后伴有氧合指数下降和LAC增加的患者，应考虑NPE的可能性，以便做到早诊断、早治疗。本研究样本例数较少，患者（尤其是昏迷患者） 的肺水肿发病时间不能准确界定，同时脑出血患者经常伴发癫痫，而癫痫也会造成无氧呼吸增加，继而引起LAC增加［18］；今后需进一步扩大样本量，进一步严格入组标准，以便获得更准确的结论，为脑出血后NPE的早期诊断提供依据。

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