急性百草枯中毒死亡危险因素分析

王鸾，蔡雪，赵敏

（中国医科大学附属盛京医院急诊科，沈阳 110004）

百草枯 （paraquat，PQ） 是一种应用广泛、毒性较高的农业除草剂。我国是目前生产和使用PQ最多的国家之一，PQ进入人体后可使肺、肾脏、肝脏、心脏、脑、消化道等多脏器出现损伤或衰竭，中毒后病死率极高且无特效解毒药［1］。目前，临床上以综合性对症治疗为主，还可使用血液净化、糖皮质激素、免疫抑制剂、抗氧化纤维化等药物治疗，而对于严重肺纤维化患者，肺移植则是唯一的治疗方法［2］。本研究对我科室收治的162例急性PQ中毒患者的临床资料进行回顾性分析，探讨急性PQ中毒患者各项临床指标与预后的关系，为PQ中毒的预后判断提供理论依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料及分组

收集2016年1月至2017年7月本科室收治的162例急性PQ中毒患者临床资料，均为口服20%PQ水溶液中毒，年龄15～70岁，排除合并其他药物中毒、创伤及急性病发作的患者。患者中毒后20 min～3 d送至医院救治，临床表现有不同程度发热、恶心呕吐、口腔黏膜破溃、胸骨后烧灼样痛、吞咽困难、胸闷气短、腹痛等各系统损害表现。 患者入院后确认服毒时间及服毒剂量，完善血常规、肝肾功能、凝血五项、血气分析等生化检查，根据患者具体情况给予洗胃、导泻、利尿、保护胃黏膜、保肝、抗氧化剂、抗感染等综合对症治疗，在条件允许情况下尽快行血液灌流治疗，灌流器使用珠海健帆生物科技股份有限公司生产的330-Ⅱ，灌流方法为第1天灌流4罐，第2天灌流3罐，第3天灌流2罐，第4天灌流1罐，同时监测尿百草枯浓度。根据患者死亡情况分为死亡组和存活组。记录2组患者服毒剂量、常规实验室检查等结果。

1.2 尿PQ浓度检测

入院立刻留取尿样，采用连二亚硫酸钠显色法测定尿PQ浓度，PQ尿液检测试剂盒购自先正达投资有限公司。结果判断标准：黄绿色，+；绿色，++；浅蓝色，+++；蓝色，++++；深蓝色～紫黑色，+++++。

1.3 统计学分析

应用SPSS 24.0软件进行统计学分析，组间比较采用t检验或χ2检验，将P ＜ 0.05的指标纳入logistic回归，剔除混杂因素的影响。将P ＜ 0.05的独立危险因素绘制ROC曲线，评价其对死亡的预测效能。

2 结果

存活组102例 （63%） ，死亡组60例 （37%） 。存活组中男58例，女44例，平均年龄 （39.6±12.6） 岁；死亡组中男40例，女20例，平均年龄 （42.7±14.4岁） 。

2.1 死亡组和存活组各项指标比较

结果显示，2组性别及是否饮酒比例差异无统计学意义 （P ＞ 0.05） ；2组服毒剂量与是否进行血液灌流比较有统计学意义 （均P ＜ 0.05） 。2组白细胞计数、白蛋白、肌酐、钾离子、乳酸、尿PQ浓度等比较差异有统计学意义 （均P ＜ 0.05） 。见表1。

2.2 logistic 回归分析（表2）

结果显示，服药剂量、乳酸、血肌酐、尿PQ浓度、血液灌流是急性PQ中毒死亡率的独立危险因素。

2.3 ROC曲线

结果显示，服毒剂量、乳酸、肌酐预测死亡的ROC曲线下面积（area under carve，AUC）显著大于诊断参考线下面积，见图1。服毒剂量预测PQ中毒 患 者 存 活 的AUC为0.855（95%CI：0.756～0.955，P ＜ 0.001） ，最大约登指数为0.639，判断PQ中毒患者存活的敏感性为81.5%，特异性为82.4%；乳酸预测百草枯中毒患者存活的AUC为0.764 （95%CI：0.638～0.889，P ＜ 0.001） ，最大约登指数为0.488，判断PQ中毒患者存活的敏感性为70.4%，特异性为78.4%；肌酐预测PQ中毒患者存活的AUC为0.736（95%CI：0.625～0.847，P = 0.001） ，最大约登指数为0.477，判断PQ中毒患者存活的敏感性为88.9%，特异性为58.8%。

图1 服毒剂量、乳酸、肌酐预测死亡的ROC曲线Fig.1 The ROC curves of drug dose，lactic acid，and creatinine predict mortality

3 讨论

PQ毒性极强，口服致死量小，约20～40 mg/kg，口服后2 h 达到血浆浓度高峰［2］，因此，口服中毒时间短患者应积极洗胃、导泻；PQ中毒机制之一为细胞氧化还原反应产生大量氧自由基，进而对组织器官造成损害［2-3］，因此，入院后要立即给予患者大量抗氧化药物 （乙酰半胱氨酸、还原型谷胱甘肽、维生素C等） 以减轻氧自由基对组织细胞的损伤。血液灌流是通过吸附原理清除体内毒物，是目前临床上治疗急性PQ中毒有效方法之一。

本研究162例PQ中毒患者logistic回归分析发现，服毒剂量、血肌酐、乳酸、尿PQ浓度以及血液灌流在预测患者死亡风险中有重要意义。服毒剂量是判断PQ中毒患者预后的决定因素，但大多数患者只能提供大概的剂量，有的患者存在呕吐，甚至有患者隐瞒服用剂量情况，因此通过尿百草枯浓度估计PQ中毒患者摄毒量能更准确评估病情的严重程度；乳酸对PQ中毒的严重程度和预后也有重要意义［4］，导致乳酸升高的因素主要有2种，（1）组织灌注不足或急性缺氧所致；（2） PQ及某些遗传性疾病所致。抽动脉血检测乳酸操作性强且方便易行，有较好的临床推广价值。PQ进入体内分布广泛，且常以原型通过肾脏排出，高浓度PQ通过氧化应激及炎症反应导致肾小管坏死、肾功能受损［5］。肌酐是能够较好判断PQ中毒严重程度及预后的指标，这与KIM等［6］研究结论一致。肌酐检测方法较简单，要求条件较低，可以在基层医院开展使用。

表1 存活组和死亡组的资料比较Tab.1 Data comparisons between survival and non-survival groups

表2 多因素logistic回归分析结果Tab.2 Multivariable logistic regression analysis results

血液灌流是根据吸附原理清除体内毒物的有效措施，已广泛应用于百草枯中毒的治疗［7］，本研究结果提示血液灌流可以改善患者生存率，但有些患者中毒后在当地医院未能马上进行血液灌流，经过一段时间后再给予血液灌流，因距中毒时间较长，毒物已播散至多个器官，导致血液灌流效果较差。HSU等［8］回顾分析发现血浆PQ浓度水平降低并不能降低患者死亡率，如果患者血浆中PQ浓度过高，血液净化不能改变患者死亡率。

综上所述，服毒剂量、及时行血液灌流、乳酸、肌酐水平是影响患者病情和预后的关键。这些指标可以为临床上更早、更准确判断患者病情危重程度，评价PQ中毒死亡率提供参考依据。

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