超低位直肠癌保肛术后疗效评价

胡悦， 邓明飞， 孙超， 孙昕

据2015年中国癌症中心数据报道，大肠癌位居我国癌症发病率前5名[1]。大肠癌中，因直肠癌位置低，手术风险大，术后并发症较多，死亡率相对更高[2]。据报道，与西方国家相比，中国人的低位直肠癌比例较高[3]，70%位于距肛缘7 cm以内[4]，如何保肛并保留良好的肛门括约肌功能一直是临床的研究热点。经腹会阴联合切除术，近端造瘘，远端封闭的手术方式作为低位直肠癌的常用术式，但因其需永久造瘘而严重影响患者的生活质量。文献报道，经肛门括约肌间切除术治疗低位直肠癌可保留肛门外括约肌，避免了术后永久性结肠造口给患者带来的不便，并取得了良好的远期疗效[5]。直肠癌手术以根治性切除为原则， 但对于适合保肛治疗的患者，应首选保肛手术，提高患者术后的生活质量[6]。本文就超低位直肠癌保肛术后局部复发率、患者排便功能情况做一回顾性评价。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2012年9月至2016年4月间在新疆医科大学第四附属医院行腹会阴联合超低位直肠癌保肛病例为研究对象。患者术前行电子结肠镜、病理检查明确为直肠癌，或手术病理标本回报为直肠癌。所有患者术前均行直肠指诊、CT、MRI检查，判断肿瘤距肛缘≤5 cm，为超低位直肠癌，排除失访患者，排除明确诊断前已发生远处转移患者，排除术后生存不足1年无法随访其12个月排便功能的患者，共计入组患者146例，其中男性98例，年龄(62.69±11.06)岁；女性48例，年龄(60.69±14.85)岁。随访期间因直肠癌死亡18例。

1.2 手术方式 所有入组患者均采用经肛门括约肌间切除的直肠癌根治术。手术过程中于距直肠肿物远端2～3 cm、近端10 cm处离断直肠，使用环形闭合器行直肠-直肠、直肠-肛管吻合，所有患者离断后断端追加丝线间断缝合。42例吻合后行预防性横结肠造瘘术，行预防性造瘘患者排便功能从结肠造瘘环纳后开始评估。

1.3 术后肛门功能锻炼 术后48～72 h拔除肛门引流管，轻柔直肠指诊，了解吻合口情况。嘱患者行肛门收缩运动，每日4～6次，每次持续15～30 min；保持清洁，温盐水坐浴。术后1个月后嘱患者扩肛。

1.4 排便功能评价 采用徐忠法五项[7]对患者术后排便功能进行评价。评分五项为：①排便时能控制稀便者为良，能控制成形便不能控制稀便者为一般，不能控制成形便者为差。②能维持正常便意为良，异常便意或便意不全为一般，无便意或假便意为差。③能够区分排气、排便并能感觉排便全过程为良，能区分排气、排便为一般，不能区分排气、排便为差。④排便每日1～3次为良，每日3～6次或3 d以上排便1次为一般，每日排便6次以上或便秘与腹泻交替为差。⑤每次排便时间<20 min为良，20～40 min为一般，>40 min为差。采用每项10分的标准，10分表示正常，5～8分为一般，4分以下为差。于术后第3、6、12个月时患者复查时评分，同时检查血清肿瘤标志物、腹部CT平扫+增强、肠镜，以明确肿瘤有无复发转移征象。

1.6 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有入组患者无手术死亡，术中取离断直肠的上、下切缘行快速冰冻病理检查明确切缘均为阴性，吻合口距离肛缘≤1.0 cm 25例，吻合口距离肛缘1.1～2.0 cm 59例，2.1～3.0 cm 62例。术后未出现吻合口感染、吻合口出血病例。发生吻合口漏2例，其中1例吻合口距离肛缘1.1～2.0 cm，给予引流管冲洗、负压持续吸引后痊愈；另1例吻合口距离肛缘≤1.0 cm，经保守治疗无效后行结肠造瘘术。

146例患者随访时间(32.83±12.33)个月。术后第3个月、6个月患者排便功能评分见表1，结果显示吻合口距肛缘距离不同术后排便功能恢复存在差异，距离越短患者术后排便功能评分越低(P<0.05)；但随着时间的推移，排便功能逐渐恢复，术后12个月时，3组排便功能差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。进一步说明，即使在吻合口距离肛缘≤1.0 cm这样的极限位置，保肛并不会长期影响排便功能，随着时间的延长，患者排便功能逐渐恢复，与吻合口距离肛缘1.1～2.0 cm组和吻合口距离肛缘2.1～3.0 cm组并无统计学差异，即保肛存在一定可能性。

表1 不同吻合口距肛缘距离患者术后3、6、12个月排便功能评分

12例局部复发，复发率8.2%，复发时间为术后15～47个月。不同吻合口距肛缘距离与肿瘤T分期术后复发、转移例数见表2。

表2 不同吻合口距肛缘距离与肿瘤T分期术后复发转移情况

3 讨论

超低位直肠癌保肛术为超低位直肠癌患者提供了更佳的选择。目前低位直肠癌保肛手术方式主要包含 4 类：低位前切除、拖出式吻合术、局部切除手术及经括约肌肌间切除术[8]。据报道，经括约肌肌间切除术患者5年总体生存率和无病生存率分别为86.3%和78.6%,打破了肿瘤距肛缘长度在低位直肠癌保肛中的限制，令保肛率大幅提高[9]。Saito的一项研究结果显示，患者术后5年总生存率和无病生存率甚至高达91.9%和83.2%[10]。

大肠癌有沿肠壁向上生长的生物学特性[11]，向下浸润一般在2.0 cm以内，仅有约3%的大肠癌向远端浸润会超过2.0 cm[12-13]，所以，普遍认为切除肿瘤远端超过2.0 cm足以治疗直肠癌[14]，这也为超低位直肠癌保肛提供了理论依据。本文入选的所有患者吻合口距离肛缘均≤3 cm，对于术中手术技巧以及术后肛门功能锻炼都是巨大的挑战。困扰学者的主要问题在于如何保证不增加复发率和保留排便功能，此类研究日益增加[15]。局部复发率是用于评价直肠癌低位保肛疗效的重要指标，不同文献报道的复发率并不相同，有10%、6.9%、6.71%[16-17]。Saito等[10]报道距离肛门≤5 cm的直肠癌局部复发率为5.3%，认为直肠癌低位保肛手术不增加超低位直肠癌局部复发率。在本研究中，超低位直肠癌盆腔局部复发率为8.96%。

本研究入组患者采用经肛门括约肌间切除的直肠癌低位保肛术。过去的研究认为齿状线以上2 cm直肠内覆移行上皮，受体神经支配，只要保留齿线上2 cm左右表皮就可以区分排气排便，对便意减弱的患者就能依靠体神经区分感觉，建立新的排便反射，维持、恢复排便功能，因此为了维持正常排便次数一般认为应保留直肠2 cm以上[18]。然而，近期研究发现，经肛门括约肌间切除不但在解剖学和功能上保留了肛门括约肌，同时满足了不影响肿瘤学预后的宗旨[19]。就本研究而言，由表2可见，局部复发率3组间差异无统计学意义，说明在齿状线这样的极限位置实施吻合具有一定可行性，然而吻合口距肛缘越近，对患者排便功能的恢复影响越大，患者排便功能恢复的时间越长，得分相对较低。排便功能恢复受多种因素的影响，包括肛管括约肌，肛门及直肠的生理学改变，阴部及腰丛神经损伤[20-21]。此外，吻合口狭窄也是功能预后不良的因素[22]。

超低位直肠癌保肛手术虽然保留了部分肛门外括约肌，但由于直肠的储便功能消失、盆神经丛损伤等因素，大部分患者术后存在不同程度的排便功能障碍，吻合口距肛缘愈近，其发生率愈高，程度愈严重。本组资料显示，在术后1年行排便功能评估，多数患者排便功能得到较大程度的恢复，少部分患者仍然存在便频、便急、便不尽感、粪便及气体辨别障碍等。

研究报道，对低位直肠癌保肛患者术前肿瘤病理类型、临床分期的判断是减少肿瘤局部复发的关键[23]。正确评价术后排便功能是决定保肛手术临床价值的关键[24]。随着医学的不断发展，腹腔镜手术技术的提高以及新辅助化疗的使用，可能对术后排便功能的恢复起到积极作用[25]。

综上所述，超低位直肠癌保肛在吻合口距离肛缘≤3 cm处仍存在可能，对超低位直肠癌患者实施保肛术可能不增加肿瘤复发率。吻合口距离肛缘越近，对术后排便功能影响越大，但随时间推移，排便功能能够逐渐恢复。

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