腹腔镜结直肠癌手术对肿瘤细胞种植转移的影响
2018-03-20王伟尹家俊朱瑞萍
王伟, 尹家俊, 朱瑞萍
近年来,腹腔镜在治疗结直肠癌方面应用非常广泛,其疗效与开腹手术相当[1],CO2人工气腹对于肿瘤细胞种植以及脏器转移等的影响已成为临床关注的热点[2-4]。本文通过收集手术前后腹腔冲洗液,腹腔镜器械冲洗液及手术时的气体滤过液来比较腹腔镜和开腹结直肠癌手术对肿瘤细胞种植的影响。
1 资料与方法
1.1 研究对象 收集2013年6月至2015年6月大连大学附属中山医院普通外科收治的80例结直肠癌患者病例资料,其中行腹腔镜结直肠癌手术患者40例为腹腔镜组,行开腹结直肠癌手术患者40例为开腹组。腹腔镜组年龄41~73(59.78±12.13)岁,开腹组43~76(61.02±12.13)岁。肿瘤部位:腹腔镜组盲肠、升结肠6例,横结肠3例,降结肠1例,乙状结肠3例,直肠27例;开腹组盲肠、升结肠6例,横结肠2例,降结肠2例,乙状结肠8例,直肠22例。病理分期:腹腔镜组Dukes A 9例,Dukes B 18例,Dukes C 13例;开腹组Dukes A 12例,Dukes B 12例,Dukes C 16例。两组患者在性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤分期等方面比较,差异无统计学意义,且所有患者术前均未经任何抗癌治疗。本研究通过医院医学伦理委员会批准,患者及家属均签署知情同意书。
1.2 检查方法 手术开始后,进入腹腔探查并找到肿瘤部位,以200 ml的生理氯化钠溶液对肿瘤部位进行冲洗,然后用50 ml注射器分次抽取100 ml,之后注射入器皿之内并且快速送检。关腹前,用500~1 000 ml生理氯化钠溶液对整个手术区进行冲洗,抽出100 ml送检。将抽取液离心5~10 min后进行二次离心并且取沉淀涂片,将其固定,HE染色后光学显微镜观察已经脱落的肿瘤细胞。
1.3 CO2气体滤过液的肿瘤细胞学检查 行腹腔镜手术的过程中,利用穿刺器当中的一个侧孔,将CO2气体持续性引出体外,直至术毕。将气体通过100 ml的生理氯化钠溶液并且由封闭性器皿进行过滤之后,由器皿的出口放出,采集该器皿过滤液体100 ml,进行5~10 min离心,取沉淀涂片后固定并进行HE染色,最后用光学显微镜观察细胞。
1.4 腹腔镜器械冲洗液肿瘤细胞学检查 术后对腹腔镜组和开腹组各种器械以100 ml生理氯化钠溶液进行冲洗,冲洗液仍然需要离心、涂片、固定,最后观察肿瘤细胞。
1.5 评价指标 观察腹腔镜组患者气体滤过情况、腹腔镜器械冲洗液肿瘤细胞情况、腹腔镜组与开腹组腹腔冲洗液肿瘤细胞阳性率,并对两组患者进行比较。
2 结果
2.1 腹腔镜组患者气体滤过情况 40例腹腔镜结直肠癌手术患者气体滤过液中没有发现任何肿瘤细胞,仅2例切片发现少量细胞碎片。
2.2 腹腔镜器械冲洗液肿瘤细胞情况 在腹腔镜器械冲洗液当中,发现1例包含肿瘤细胞,该病例无论术前还是术后,腹腔冲洗液均显示阳性。
2.3 腹腔镜组与开腹组腹腔冲洗液比较 腹腔镜组术前冲洗液肿瘤细胞阳性率为35%,术后为10%,而开腹组术前为35%,术后为15%(见表1)。两组术前术后腹腔冲洗液的细胞阳性率比较差异均无统计学意义(P>0.05)
表1 腹腔镜组与开腹组腹腔冲洗液细胞阳性率比较(例)
注:腹腔镜组和开腹组腹腔冲洗液比较差异无统计学意义,P>0.05
3 讨论
3.1 腹腔镜手术对脏器转移及肿瘤细胞种植的影响 近年来腹腔镜手术在脏器转移及肿瘤细胞种植方面的影响被持续关注,其中戳孔转移癌(PSR)被默认为腹腔镜胃肠道肿瘤手术的特有并发症[5-6]。Lundberg等研究证实[7],CO2气腹能够通过减少腹壁的血流量,从而使腹壁对肿瘤细胞种植的易感性增加,有利于肿瘤细胞的生长。Leister等[8]将人类结肠癌细胞种植于实验鼠腹腔14天后观察,腹腔镜组肿瘤体积大于开腹组。也有学者[9-10]认为腹腔镜手术不会提高腹壁穿刺孔肿瘤复发率。Bouvy ND等[9]对504例腹腔镜结直肠癌手术做了相关研究,1年后480个随访病例中,只有5例(1%)患者再次复发。国外文献报道腹腔镜与开腹结直肠癌根治术后穿刺孔或切口肿瘤种植率分别为0~2.4%和0~0.6%,其差异无统计学意义[11-12]。在进行腹腔镜手术的时候,腹腔就形成了一个类似封闭式的高压器皿,部分学者[13-14]觉得气体进入容易造成肿瘤细胞扩散至穿刺器里面,使得孔道转移加强。此类实验是将肿瘤细胞悬液注入腹腔形成实验模型,得出的结果是无气腹腹腔镜术的穿刺器之内没有肿瘤细胞的存在,CO2气腹手术的穿刺器之内存在成长中的肿瘤细胞。国外动物实验[15-16]分别用各种数量不同的肿瘤细胞注射到供体小鼠体内,而后用CO2气流导入受体小鼠腹腔处,最后对比肿瘤细胞在受体小鼠体内生长的状态发现,不同数量的肿瘤细胞在小鼠体内会出现完全不同的结论,极高数量的肿瘤细胞才会引起受体小鼠腹腔内肿瘤的生长。因此得到的结论是在腹腔镜手术中,CO2气腹条件下肿瘤细胞是可以做到雾化的,不过前提条件是需要大量的肿瘤细胞才能够做到转移形成。CO2气腹状态中细胞的雾化情况并不是构成手术切口转移的重要因素。
3.2 腹腔镜器械对肿瘤细胞播散转移的影响 腹腔镜器械对肿瘤细胞在种植以及转移等方面并没有具体的实验与记录报道。此次实验当中,超声刀、抓钳等腹腔镜手术所应用的器械,在经过洗刷之后出现1例(2.5%)含有阳性肿瘤细胞。我们分析是因为患者术前肠道准备不够,结肠胀气,所以在使用抓钳的时候令肠道壁有破损,导致器械遭到了污染。此次实验表示,器械污染是形成肿瘤细胞种植转移的因素之一。所以应当吸取手术中的经验,尽可能防止肿瘤的意外播散。我们认为穿刺孔癌细胞种植转移一般因为医务人员的操作不够娴熟,术中器械对器官进行反复钳夹,最后形成在切口等位置的污染。腹腔镜手术本身并不能成为切口种植转移的主要因素[17]。
3.3 腹腔镜结直肠手术方式对肿瘤细胞播散种植的影响 对于胃肠道肿瘤手术来说,不论是腹腔镜手术或者是开腹手术,大部分复发都由脱落在腹腔的肿瘤细胞造成。腹腔镜手术中,肿瘤细胞脱落的可能性比开腹手术大一些[18]。因为腹腔镜手术易造成器械在肿瘤区域的反复操作,增加肿瘤细胞脱离概率,导致器械污染。已经被污染的器械继续在穿刺口处反复操作,也让伤口种植肿瘤细胞的概率上升[19]。此次实验通过比较两种术式的肿瘤细胞脱落情况,腹腔镜组和开腹组术后腹腔冲洗液的肿瘤细胞阳性率并没有差异,两种手术方式均有术前冲洗液阴性而术后冲洗阳性的情况,说明手术操作方式不当导致的肿瘤细胞脱落在两种手术方式中均可存在。提高手术技术,正规无瘤操作是防止肿瘤细胞脱落种植的重点。
腹腔镜手术研究表明,手术过程中需要遵循“肿瘤不能触碰”这一点,并做到尽可能地简化使用器械,而对于所切除的标本应当使用专用的切口保护套进行隔离。大量文献显示[11-12,20]两种手术方式切口肿瘤种植率几乎无差别。表明了腹腔镜手术治疗结直肠癌同开腹手术一样可做到复发以及种植等的最低概率。
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