静脉用药调配中心药师护士工作差错原因及对策分析

窦翠芬

(南华县中医院配液中心，云南 南华 675200)

1 资料与方法

1.1 一般资料 调研我院PIVAS在2015年7月1日至2015年12月31日药师护士的工作差错共有36例。

1.2 分析原因，研究对策，在2016年1月1日至2016年6月30日应用对策，观察效果。

2 结果

2.1 差错详细情况 在我院静脉用药调配中心，2015年7月1日至2015年12月31日药师护士的工作差错共有36例，其中排药错误17例，调配输液错误9例，粘贴输液标签错误8例，核对输液成品出错2例。

2.2 差错原因 差错主要原因是药师护士不熟悉注射剂安瓿外观特点、药师护士对差错及后果认识不足、虽然调配输液时刻未发现讲话，但其他工作环节偶见药师护士一边操作一边讲话、缺乏相关专业知识的培训。

2.3 积极研究及应用对策(1)主任加强对全体药师护士工作质量及操作流程的培训；(2)在粘贴输液标签醒目的位置张贴上“质量就是生命”警告标示，制订工作规矩是：正在排药粘贴输液标签及操作时，严禁讲话；(3)主任对全体药师护士进行“药名听似、注射剂安瓿外观看似”(以下简称听似看似)药品实物特征培训，培训结束，全体药师护士参加识别注射剂药品考试，如有人员存在无法识别的注射剂药品品种，主任再重复培训，直到全体药师护士能够熟练识别全部“听似看似”药品实物。(4)针对个别人员一边操作一边讲话的坏习惯，主任制成“严禁讲话”水排，常规放置在容易出现一边操作一边讲话习惯的人员附近，起警示教育作用，治理6个月后显示，治理效果良好；(5)针对全体调配输液及核对输液成品的人员对差错及后果认识不足，主任培训药师护士的幻灯片内容主要是国内药师护士工作差错导致患者意外及死亡的内容，全体药师护士培训结束受到明显的警示教育，效果明显；(6)主任及科室质量管理小组成员制定管理制度，对发生差错的药师护士进行适当罚款，由于罚款只针对差错事件，每一名发生差错的药师护士罚款金额一致，全体药师护士能愉快接受，药师护士各种工作差错有一定减少。

2.4 药师应用对策后的效果 对照组2015年7月1日至2015年12月31日(共184天)药师护士的工作差错36例，应用对策后，观察组2016年1月1日至2016年6月30日(共182天)药师护士的工作差错有26例，差错率减少16.12%，但效果不明显，今后需继续研究新对策，持续改进。见表1

表1 药师护士应用对策后差错率变化

3 讨论

陆进[1]等考察美国ASHP(美国医院药师协会)、美国南加州大学药学院及南加州洛杉矶大学医学院附属医院发现28～56%的ADE(药品不良事件)可以预防，发生ADE的原因有：不正确的药物选择、禁忌症用药、不正确的剂量、剂型、数量、用药途径、浓度、用药次数、用药次序、错误调配处方等。

美国约翰霍普金斯大学医学院Martin Makary教授[2]领导的团队研究显示：在2013年，美国有23万

人死于医疗失误，原因是支离破碎的美国医疗制度、诊断失误、用药过量及错误等。

本文研究显示：对照组药师护士的差错率占58.06%，主任及骨干药师研究及应用对策后，药师护士的工作差错减少16.12%，差错率有减少，但幅度不大，说明科室质量管理小组今后仍然需要继续改进，积极研究和应用新的对策，只有药师护士的工作差错率明显减少，才能有利于主任及骨干药师围堵药师各种工作差错。

本文对策对减少药师护士粘贴输液标签差错没有效果，原因是主任缺乏培训全体药师护士识别0.9%氯化钠注射液、5%或10%葡萄糖注射液的能力，导致粘贴输液标签差错没有减少，提示主任在下一轮的培训中应增加药师护士识别0.9%氯化钠注射液等能力的培训，只有强化培训，才能不断提高药师护士工作能力，才能提高工作质量，保障患者静脉输液治疗安全可靠。

[1]陆进，张爱琴.美国医院如何防范用药错误[N]健康报.2005，(4).

[2]杨萍.医疗失误成美国第三大杀手[N]医师报.2016，(4).