股骨干骨折合并同侧髋部骨折的手术治疗

焦 健，刘 重，张 朝

股骨干骨折合并同侧髋部骨折是一种特殊类型骨折，临床上比较少见，占股骨干骨折的l%～9%[1]。这类损伤通常由道路交通伤、高处坠落伤等高能量暴力所致，多见于青壮年患者。多数患者合并有胸腹器官损伤、颅脑损伤或其他肢体骨折。随着机动交通工具普及和高能损伤事故频发，近年来其发生率日益增多。髋部骨折分为股骨颈、粗隆间或粗隆下骨折，临床上多为股骨颈或粗隆间骨折，无明显移位，易被股骨干及全身其他部位损伤干扰而延误诊断及漏诊，并且手术治疗难度较大，预后较差[2-3]。为了提高诊断的准确率和治疗的效果，本文就股骨干骨折合并同侧髋部骨折损伤机制、临床特点、术前考虑、手术治疗方法等方面简要阐述。

1 损伤机制

股骨干骨折合并同侧髋部骨折多由“二次损伤”导致。股骨干前弓呈轻度向前外突出的弧形，髓腔狭窄，弧度较大，皮质骨较厚。损伤时由于膝关节或股骨远端受到强烈撞击，撞击能量自膝关节沿股骨干纵轴向上传导挤压，于股骨干前弓处释放，首先导致股骨干骨折。由于股骨近端，尤其是股骨颈具有特殊的解剖特征和生物力学传导特性，髋关节处于屈曲外展位且膝关节屈曲时，股骨头在髋臼内相对固定，当能量传至股骨近端时，股骨颈和粗隆部承受较大的弯矩和扭矩而发生骨折。与单纯股骨颈骨折相比，合并损伤中股骨颈骨折线更垂直，骨折移位较轻。如果髋关节处于内收位，还可同时发生同侧髋关节后脱位[4]。

2 临床特点

(1)多为道路交通伤、高处坠落伤等高能量损伤，人体在处于屈膝及屈髋的体位时，其膝关节前方若受到高能量的撞击(仪表盘损伤)[5]，暴力沿髌骨-股骨干-髋部轴向传导，并在其髋部释放，从而引起髋部骨折。该病患者主要的临床体征包括明显的肢体活动障碍或肢体畸形、股骨干骨折处出现骨摩擦音、髋部和同侧大腿出现疼痛、肿胀等症状。(2)多为青壮年，保留股骨头意愿强烈，希望对股骨颈骨折进行内固定治疗[6]。(3)暴力巨大，造成多平面骨折，股骨干因能量集中而呈粉碎性骨折，股骨干骨折的部位可发生于任何部位，以B型和C型常见；而髋部骨折因传导暴力减弱、移位轻，多为股骨颈基底部骨折，临床漏诊率高。(4)多合并头、胸、腹等其他部位和脏器损伤，损伤严重程度评分(injury severity score，ISS)高，多大于16分，手术风险较大，多数患者需要损害控制，病情平稳后安排手术[7]。

3 术前全面考虑

3.1明确骨折部位，避免漏诊 对股骨干骨折进行影像学检查的结果十分清晰，几乎不会出现漏诊或误诊的情况。而对股骨颈骨折进行影像学检查的误诊率及漏诊率较高[1]。其原因在于：(1)髋部骨折发生的部位较深，且骨折处一般无移位，其症状及体征易被股骨干骨折的病情所掩盖，导致漏诊或误诊发生。(2)患者进行X线检查的结果可受其体位、身体肥胖及拍摄范围不足等因素的影响，出现成像质量差，不能很好地显示其股骨颈基底和隐匿骨折线现象，导致漏诊发生[8]。(3)临床医生对该型骨折的认知不足，仅靠症状及体征来判断患者的病情。而股骨颈骨折无明显的移位，其骨折线隐匿，易被漏诊。(4)该型骨折多由交通事故及高空坠落等高能量撞击所致，患者的病情通常较为严重和复杂，且常伴有其他系统的损伤。临床医生在对该型骨折患者进行诊治时，往往将重点放在抢救其生命方面，而忽略了对其骨折病情的诊治。所以笔者提倡，详细询问受伤经过，仔细查体，一切股骨干骨折均应排查髋部骨折，必要时进行CT检查[9]。

3.2手术时机 由于股骨干骨折合并同侧髋部骨折多由交通事故产生的剧烈撞击和高空坠落所致，患者往往存在其他部位的骨折和严重的内部脏器损伤，故大多数患者并不适合尽早进行手术治疗[3]。根据损害控制理论，早期对患者全身损伤严重程度综合评估，急诊外固定架固定，术后转入ICU复苏治疗，病情稳定后行二期确定性手术。

3.3复位顺序 关于复位固定顺序争议较多[10-11]。首先固定股骨干会使无移位股骨颈骨折移位或加重原有移位，增加股骨头坏死概率，同时因为股骨颈骨折后失去髋部支撑作用而使得股骨干复位固定困难增加；而首先固定股骨颈骨折，尤其是移位的股骨颈骨折，如不能达到解剖复位会导致股骨干骨折复位后不可接受的旋转移位，同时因股骨干合并股骨颈骨折后股骨近端骨折部分游离，使得股骨颈复位固定困难。内固定的选择也对复位顺序有一定影响，如行单一内固定系统固定两处骨折时两处骨折在内固定物植入前均应复位。目前尚无关于复位顺序对患者预后影响的对比研究。但考虑到股骨头坏死以及股骨颈骨折骨不连的严重性，一致的观点认为无论采取哪种内固定方式，股骨颈骨折必须优先处理并保证复位[12]。部分学者采用术中复位股骨颈骨折后行克氏针临时固定，待股骨干骨折固定后再行股骨颈固定[3]。总之，手术中应尽量避免使股骨颈骨折移位或加重移位。

4 手术治疗

股骨干骨折合并同侧髋部骨折属于不稳定型骨折。该病患者发生骨折的部位至少为两处，故其治疗的难度较大。目前，临床上用于治疗该型骨折的手术方法较多[12]。这些手术方法大致可分为两类，即用两种内固定物分别固定、用一种内固定物同时固定。笔者提倡对于股骨干骨折合并同侧髋部骨折个性化治疗，结合骨折部位及骨折端移位程度制定最佳固定方案。

4.1对于股骨干中段或中上段骨折合并同侧髋骨折的青壮年患者，推荐采用股骨重建钉、长股骨近端髓内钉(proximalfemoral nail，PFN)或动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)同时固定两处骨折[8,12-13]。可同时对两处骨折部位进行闭合复位及固定，具有微创、切口小、患者出血少、固定效果可靠等优点[14]。其中股骨重建钉是最常用的内固定器械，复位时先确保髋部骨折解剖复位，使用克氏针对骨折部位进行临时固定，以避免在插入主钉时股骨头发生旋转和移位，充分扩髓，防止发生髓内钉嵌顿。对髓腔较细患者，可采用稍细的髓内钉，但远端锁钉必须确切，避免患者过早负重。术后早期进行功能锻炼，可促进关节功能的恢复，避免其发生关节粘连及血管栓塞等并发症。

4.2对于髋部骨折合并股骨干峡部以远骨折，股骨重建钉难以同时有效固定，一般选用两种内固定物分别固定两处骨折[15]。如髋部骨折为稳定的粗隆间骨折或股骨颈基底部骨折，推荐使用空心拉力螺钉或DHS联合股骨逆行髓内钉固定。联合固定时首先应实现股骨颈或粗隆间解剖复位和稳定固定，可通过中间骨块置入操控克氏针协助复位，必要时可采用辅助切口直视下复位股骨颈；其次需充分做好术前计划，既要确保两处骨折均能达到坚强内固定，又要避免内固定物间相互干扰，产生应力集中。如髋部骨折为不稳定的粗隆间骨折，甚至合并股骨髁间骨折，推荐使用股骨近端髓内钉联合远端钢板固定。需要注意：(1)应尽可能地使用闭合复位的方式固定股骨颈骨折。避免损伤股骨颈周围血运，以降低其股骨头缺血性坏死的发生率。(2)制定详细术前计划，特别是使用DHS联合逆行髓内钉、股骨近端髓内钉联合远端钢板固定时，术中需反复透视，确保两种内固定交接区能够准确锁定。(3)应尽可能地实现骨折部位的解剖复位，使患者能早期进行功能锻炼。

5 术后并发症

股骨干合并同侧髋部骨折主要的并发症包括股骨颈骨折不愈合、股骨头坏死、髋内翻畸形、股骨干骨折不愈合、畸形愈合[16]。其中股骨颈骨折不愈合及股骨头缺血性坏死发生率均较单纯股骨颈骨折发生率低[2]。术后出现股骨干骨折不愈合发生率相对较高[17]，尤其多见于多发复杂骨折。

综上所述，在临床工作中应提高对多发伤、复合伤的认识，股骨干合并同侧髋部骨折多为高能量损伤，接诊高能量暴力导致的股骨干骨折患者时应怀疑其是否合并髋部骨折，需进行全面细致的体检，合理利用辅助检查手段。但目前采用何种手术治疗效果最佳仍无统一的标准。治疗该类患者时，既要考虑骨折的治疗，也要考虑患者其他合并伤的治疗，并根据患者年龄、身体状况及骨折类型和严重程度等进行评估，遵从个体化、微创及精准医疗原则，选择最佳手术方法和内固定物，努力提高临床疗效，规范股骨干骨折合并同侧髋部骨折的治疗，改善患者预后。