超声内镜在胰腺假性囊肿治疗中的进展

孙利慧 王新 张筱茵

1第四军医大学第一附属医院消化内科（西安 710032）；2南方医科大学深圳医院消化内科（广东深圳 518000）

胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocysts，PPC）是胰管损伤，胰液外漏并积聚于胰腺及周围，由肉芽组织及纤维组织形成囊壁包裹而成，内无上皮细胞相衬，故称为假性囊肿，多由急慢性胰腺炎、胰腺外伤、胰腺手术等引起。15%～25%的急性胰腺炎可并发PPC，20%～40%的慢性胰腺炎可并发PPC［1］。临床表现与囊肿的大小、部位和并发症有关，可无症状，也可出现腹痛、腹胀、纳差以及出血、破裂、感染、门脉高压、胃肠道梗阻、胆道梗阻等并发症相关的症状。当囊肿较小且无症状时可保守治疗，但当症状明显、囊肿较大或短期内快速增大，以及出现并发症时，则需要及时治疗。近年来随着内镜技术，尤其是超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）的发展，EUS引导下引流已广泛应用于PPC治疗中。本文就EUS在PPC治疗中的治疗时机、适应证、支架选择、并发症及处理等方面的进展作一综述。

1 引流时机及适应证

1.1 囊肿形成时间EUS引导下引流术已成为PPC的主要治疗方法之一，但引流时机尚无定论。有学者认为，PPC形成4周时可行EUS引导下引流。但多认为PPC在4周内有自行吸收的可能，且囊壁尚不成熟，引流可增加并发症发生的风险；而PPC形成6周时自行吸收的可能性小，且囊壁成熟，引流效果最好。国外开展了一项前瞻性研究［2］，对有症状的PPC患者进行连续超声检查，显示随着囊肿形成时间的延长，并发症发生率逐渐上升而自行吸收率逐渐下降，囊肿形成时间在6、12周内和超过13周的自行吸收率分别为40%、10%和0%，而并发症发生率分别为20%、46%和75%，因此认为囊肿形成6周是引流的最佳时机。国内学者董彬等［3］的结果也支持这一观点。

1.2 囊肿直径通常认为囊肿＞6 cm是引流的适应证，此时自行吸收率低，并发症发生率高，而囊肿＜4 cm是自行吸收的预测因素。国内有学者也认为＜4 cm的囊肿自行吸收率可达90%，而＞6 cm的囊肿仅为20%。YEO等［4］研究发现，囊肿大小与手术治疗的必要性相关，＞6 cm的囊肿和＜6 cm的囊肿中需要外科干预的比例分别为67%和40%。而NGUGEN等［5］认为囊肿是否＞6 cm与自行吸收、外科干预及并发症等无明显关系。因此，是否行EUS引流与PPC直径无绝对关系。

1.3 适应证及禁忌证尽管目前存在诸多争议，但通常认为EUS引流的适应证如下：（1）囊肿直径在6 cm以上或短期内迅速增大；（2）囊肿形成时间超过6周（或囊壁完全成熟）；（3）症状明显或出现感染、出血、破裂、门脉高压、胃肠道梗阻、胆道梗阻等并发症。

除此之外，EUS引流还可用于无腔内隆起性病变以及囊液含有坏死物质的患者。KAHALEH等［6］在一项99例PPC患者的前瞻性研究中比较了传统内镜引流和EUS引流的疗效，有隆起且无门脉高压的患者行传统内镜引流，余患者行EUS引流，结果两组的临床成功率及并发症发生率均没有差别。另一项前瞻性随机研究［7］表明，EUS组的技术成功率（100%）明显高于非EUS组（33%），随后非EUS组中10例患者（9例无隆起性病变和1例穿刺中出现严重出血）均成功行EUS引流。上述研究均间接表明不适合行传统内镜引流的患者仍可行EUS引流。另外，囊内坏死物质的存在与复发率相关，对于含有坏死物质的PPC患者，可行EUS引导下内外联合引流。SIDDIQUI等［8］对含有坏死物质的PPC患者进行研究，比较单独支架置入和支架联合鼻囊管引流两组的临床结局，结果显示后者的短期临床成功率是前者的3倍，前者的囊肿吸收率低于后者，而梗阻率高于后者。另外，对于含有坏死物质的患者还可行内镜下坏死物质清理术。

EUS引导下PPC引流的禁忌证包括：囊性肿瘤、合并假性动脉瘤、与消化道壁之间的距离＞1 cm、凝血功能障碍和不能耐受麻醉的患者。总之，为了更加有效的引流，操作前需充分了解囊壁厚度、形成时间、囊肿直径、是否存在并发症，评估患者一般状况以及对麻醉手术的耐受情况等。

2 操作方法

目前有两种操作方法：“一步法”和“两步法”。“一步法”：（1）插入治疗型EUS，判断囊肿位置、大小、囊壁厚度、与周围组织毗邻及血管分布情况，在避开血管且囊壁与消化道壁间的距离≤1 cm的部位选择穿刺点；（2）在EUS引导下将穿刺针透过消化道壁穿刺囊肿，接负压注射器抽吸适量囊液；（3）沿着穿刺针插入导丝，尽量使导丝在囊腔内有一定盘旋，拔出穿刺针，使用球囊扩张穿刺道至8～10 mm；（4）沿导丝置入支架和（或）鼻囊管。“两步法”：插入诊断性EUS，显示囊肿位置、大小、血管分布情况，选择合适的穿剌点；将穿刺针缩入外鞘内，插入EUS管道，伸出针尖，将穿刺针穿入囊腔内。如果穿刺困难，可使用高频电切；将导丝沿着穿刺针插入囊肿内，进一步将外鞘刺入囊腔，依次拔出穿刺针、外鞘及EUS；送入治疗型内镜，沿导丝将支架或鼻囊管管插入囊肿。所得囊液送检，行生化、淀粉酶、脂肪酶、病原菌涂片和培养及药敏试验等检查。现有“一步法”的交换设备（Navix）被用于EUS引流中［9］，因此，目前多采用“一步法”引流。

3 支架的选择

3.1 支架类型目前用于EUS引导下PPC引流的支架包括双猪尾塑料支架、全覆膜自膨式金属支架（FCSEMS）和新型金属支架（Nagi支架和Axios支架）。1998年初次报道了塑料支架用于PPC引流，多项研究显示，EUS引导下塑料支架引流PPC的技术成功率为86%～98%［10-13］，临床成功率为84%～98%［11-12，14］，不良事件发生率为 5%～31%［11-12，15］。由于塑料支架直径较小，容易导致支架堵塞，需要再次治疗，而置入多个支架可以降低堵塞率［16］。对于较小的囊肿（＜10 cm），EUS引导下置入2个塑料支架是有效的，而另一项针对巨大PPC患者的研究［17］显示，2个塑料支架不是对所有患者均有效，且置入多个支架从技术来说是有难度的，而且是耗时的。

随后FCSEMS用于PPC治疗中，其较塑料支架直径大，支架堵塞发生率降低，另外放置FCSEMS只需一步，操作时间较置入多个塑料支架明显缩短。然而，支架移位及对囊壁和消化道壁的损伤从而导致的出血是FCSEMS较常见的并发症。PENN等［18］的研究评估EUS引导下置入FCSEMS治疗PPC患者的疗效，结果显示技术成功率为100%，临床成功率为85%，支架移位率为15%，其中2例需要外科手术。另一项研究［19］评估FCSEMS在18例PPC患者中的作用，其中临床成功率为78%，外科干预率达16%。

最近，一种双蘑菇头金属支架（Axios支架）被用于PPC引流。其呈杠铃状，两边的凸缘结构可以预防支架移位，目前有直径为10和15 mm的两种规格。其直径较大可以更好的引流，同时还可行内镜下坏死物质清理术。2012年ITOI等［20］首次在一项回顾性研究中评估了该支架在15例PPC患者中的疗效，技术成功率和临床成功率均为100%，仅1例患者（6.6%）出现支架移位，中位随访11个月后无囊肿复发。随后的一些研究［21-22］也证实了该支架的疗效。SHAH等［23］在一项多中心前瞻性研究中评估Axios支架在PPC治疗中的结局，结果显示技术成功率和临床成功率分别为91%和93%，以及11例患者进行了内镜下清创术。结果表明，Axios支架是有优势的，技术成功率和临床成功率均超过90%，而且还可行内镜下清创术。该支架已于2013年获得FDA批准用于PPC引流。

另一种新型SEMS（Nagi支架）也已用于PPC治疗中，其两端的结构可以防止支架移位和组织损伤。DHIR等［24］进行了一项单中心前瞻性研究，评估其在47例有症状PPC患者中的疗效，结果显示技术成功率和临床成功率较高，不良反应发生率为4.6%。一项澳大利亚的多中心研究［25］显示，技术成功率为98%，早期临床成功率为77%，早期并发症发生率为21.1%和迟发性并发症发生率为18.4%。总之，金属支架在PPC引流中的技术成功率为86%～100%，临床成功率为 77%～100%［12-13，18-20，22-28］，不良事件发生率为 0～24%［12，20，28-29］。

不同研究对塑料支架及金属支架在PPC中的疗效评价各异，一项纳入230例PPC患者的研究［12］发现，塑料支架组和金属支架组在技术成功率方面没有统计学差异（92%vs.98%），随访12个月发现，前者的囊肿吸收率低于后者（89%vs.98%），且前者并发症发生率是后者的2.9倍。而一项纳入17项研究［30］的荟萃分析认为，塑料支架与金属支架在PPC引流中的短期及长期临床结局没有差异。然而，不同支架类型之间是否有差异，仍有待进一步研究。

3.2 支架直径姚仁玲等［31］比较了7F与10F双猪尾塑料支架在PPC中的疗效，结果显示与7F支架组相比，10F支架组囊肿吸收较快，住院时间短，而两组的感染率和复发率相近。BANG等［14］比较了7F与10F塑料支架在非复杂性PPC中的疗效，显示支架特征与治疗成功率无关。

4 支架或鼻囊管拔除指针

支架置入后，囊肿通常会快速缩小，但目前还没有关于何时拔除支架或鼻囊管的共识。引流时间需根据囊肿的吸收情况、液化程度及感染等情况决定。引流时间过短容易导致引流不充分，复发率高，而引流时间过长，可能造成引流口延迟愈合或不愈合。CAHEN等［32］认为支架放置＞6周是获得临床成功的独立预测因素。ARVANITAKIS等［33］也认为延长支架放置时间可降低复发率，支架移除组复发率为38.4%，而未移除支架组中没有复发。相反，DHIR等［24］认为使用FCSEMS 3周后取出支架是安全有效的。一般情况下，猪尾型支架的放置时间不宜超过12周，但也有报道［34］称，双猪尾支架可放置1年以上。

5 相关并发症及处理方案

并发症是引流中需要关注的问题，及时发现并恰当处理是非常的重要。（1）出血是最常见的并发症。尽管使用EUS引导，仍有1%～2%的患者出血［35］，可即时出现也可延迟出现。出血原因有很多，包括门脉高压曲张静脉破裂、误穿血管或假性动脉瘤及支架损伤囊壁或消化道壁的血管等。操作中少量出血较常见，可内镜下止血，若出现严重出血（如穿刺到脾动脉或假性动脉瘤），多需外科治疗或动脉栓塞。出血不仅增加了输血几率，也增加了急诊外科手术的概率，因此，临床医生应严格掌握适应证，做到术前详细评估，术中细心操作，术后密切监测。（2）囊液黏稠和含有坏死物质是感染的主要原因。不论是囊内感染还是全身感染，均应积极使用广谱高效抗生素［36］，并根据囊液培养及药敏结果调整用药，还可联合经鼻囊管甲硝唑冲洗，若无效，则考虑外科手术。（3）穿孔是较严重的并发症，目前较少见，多发生于囊壁与消化道壁之间距离较大时。若出现穿孔，首先内镜下将支架取出，钛夹夹毕或缝合瘘口，无效时行外科手术。（4）堵塞的危险因素包括囊液黏稠、含有坏死物质及支架直径偏小等。发现支架堵塞时，可反复行内镜下清创术，还需使用抗生素，因为多半合并感染。另外，若在引流前发现囊液黏稠或含有坏死物质时，可选择支架联合鼻囊管引流，经鼻囊管灌洗，降低囊液黏稠度，从而减少堵塞的发生。（5）传统金属支架容易造成支架移位，随着新型支架的出现，如Axios支架，其两端的凸缘结构可以防止支架移位，若证实支架移位，可内镜下调整或更换支架。

6 结语

目前对于PPC患者如何选择最佳治疗方案仍缺乏指南。多项研究表明EUS引流PPC的疗效显著且安全性好，是一项非常好的技术，因此被广泛的运用于PPC治疗中。与置入塑料支架相比，使用金属支架，尤其是新型金属支架的临床成功率似乎更高，但不同研究对塑料支架及金属支架的PPC引流效果评价各异，而且引流时机及引流持续时间尚无定论，仍有待进一步研究。

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