早期行肘关节置换对类风湿关节炎肘关节畸形的影响

张建坡，黄 正

（上海市光华中西医结合医院骨科，上海 200061）

类风湿关节炎（RA）是一种常见的慢性全身性、 进展性、累及全身多关节的结缔组织性的自身免疫性疾病，全球患病率约1%～3%，20%～40%的RA患者出现不同程度的肘关节病变，不断进展的滑膜炎症可导致关节肿胀、疼痛、关节半脱位，甚至出现关节的屈曲畸形、僵硬及强直畸形等，严重影响患者的生活质量。人工肘关节置换是目前临床治疗类风湿性关节炎肘关节病变的一种有效方法，我院从2013年7月－2016年10月，采用人工肘关节置换术治疗类风湿肘关节炎37例（随访35例）效果较好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从2013年7月－2016年10月，37例类风湿关节炎初次行人工肘关节置换术的患者，35例获得随访，平均随访 24.6个月（13～64 月）；女26例，男9例；平均年龄47.63岁（23～78 岁）。

1.2 诊断标准 1）符合美国风湿病协会1987年制定的分类诊断标准[1]（RA诊断标准），排除手术禁忌症[2]；2）肘关节功能障碍；3）X 线影像学上关节破坏，单纯施行桡骨头切除术和滑膜切除术往往不能奏效，Morrey分期III-IV期[3-8]；4）签署知情同意书。

1.3 排除标准 1）合并其他心脏、脑部等器官器质性疾病的手术患者；2）手术后并发感染、深静脉血栓、皮肤坏死、血管神经并发症、假体周围骨折、假体断裂、肱三头肌腱断裂等；3）精神异常者；4）中途自愿退出的。本组37例，脱落2例。

1.4 检查项目 1）人工肘关节置换术前常规检查；2）术前、术后2周、3月、1年行术侧肘关节X片检查和Mayo肘关节功能评分。

1.5 方法 1）手术：同一组医生对纳入研究的患者进行人工肘关节置换手术，使用同种类（Zimmer公司Coonrad2Morrey型假体）进口假体，骨水泥固定；2）取肘后内侧切口长约12 cm，分离皮下组织显露肱三头肌，在尺神经沟内小心游离尺神经，以橡皮片牵引保护。于鹰嘴外侧沿肱三头肌腱膜向上延伸，于肱三头肌尺骨鹰嘴止点处带骨片剥离三头肌向远端切开后，翻开，暴露关节腔，充分清除关节内纤维黏连组织，分别行肱骨及尺骨侧截骨。安装最小号假体试模，试活动肘关节，活动度0°～130°，正式安装同型号Zimmer假体。取净关节腔内骨水泥碎屑，用不可吸收缝线（484）在肱骨内上髁上钻孔后缝合，骨折断端牢靠，缝合肱三头肌，尺神经前置缝合，逐层关闭切口[4]。

1.6 统计学分析 所有数据输入Microsoft Excel 2003数据库，整理后导入SPSS 21.0软件进行数据统计分析，记量资料采用t检验或秩和检验，计数资料采用χ2检验，以均数±标准差（）表示，检验水准α = 0.05。

2 结果

术前Mayo 肘关节评分平均为（ 42.68±2.27）分，术后2周为（67.2±2.56）分，术后3月为（71.3±2.64）分，术后1年为（86.3±2.71 ）分，肘关节置换术前与术后2周、3月、1年Mayo肘关节评分比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），且时间越长评分越高。

3 讨论

类风湿关节炎是一种常见的慢性全身性、累及全身多关节的结缔组织性的自身免疫性疾病，可累及肘关节，严重影响着患者的上肢功能[5-6]，RA病变的早期为滑膜炎性病变，血管翳形成，发病3个月即可有不可逆的侵蚀关节软骨，导致关节软骨破坏[7]，不断加重的关节滑膜炎可以导致关节疼痛，肿胀，关节屈曲畸形，甚至半脱位、脱位、僵硬及强直畸形等。

肘关节的滑车关节，主要功能是屈曲，其旋前旋后活动主要是靠尺桡骨的旋转完成的[9]。由于提携角的存在，可以极大地增大腕关节和手的活动范围，提高上肢的灵活性，满足人们生活的需要，尽管目前较多观点认为肘关节是非负重关节, 但有文献报道其静力负荷可达体重的6倍[7]。肘关节损伤，尤其是类风湿关节病变等原因导致的合并肘关节肿胀及屈伸和前臂的旋转功能受限，后期形成肘关节的僵硬甚至强直畸形，严重影响患者的生活质量[10]。

目前对于类风湿关节炎外科治疗以传统的治疗方法如，关节成形术、滑膜切除术、关节切除术、关节融合术等，对患者临床症状有一定的改善，但都不能完全恢复患者的关节功能[11-12]，同时在临床应用中有很高的局限性[13-14]，研究[15]表明，对于类风湿关节肘关节病变合并畸形患者，即MorreyⅢ～Ⅳ期患者，只有人工肘关节置换术才能纠正患者僵硬或者是强直畸形，恢复肘关节屈伸功能，增大上肢的活动范围，对于类风湿性关节炎合并肘关节疾患的患者人工肘关节置换是目前的主要外科方法[16]，其目的是重塑一个无痛、持久、稳定的肘关节，以达到独立完成日常工作的目的。本研究表明，早期人工肘关节置换可避免晚期病变导致关节不稳及软组织不平衡，从而减轻患者的痛苦，提高患者的生活质量。

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