李中梓治泄9法在溃疡性结肠炎中运用

2018-03-19任晓颖周天羽

长春中医药大学学报 2018年3期

任晓颖，周天羽

（辽宁中医药大学附属医院，沈阳 110032）

《医宗必读》为晚明医家李中梓的代表作，成书于1637年，共10卷，大致可分为医论、脉法、本草、证治类方4部分。为汇集医理、药学、方书、证候诊治与病案之临床医学著作[1]。李中梓（1588－1655），字念莪，又号荩凡居士。明末华亭（今江苏松江）人。既是温补学派名家；又是易水学派代表人物之一[2]。他一生治学严谨，一丝不苟，博采众长，坚持中医理论一定要与临床实践相结合，强调临证时一定要四诊合参，认真辨析病情，要“察之明，审之当”，以免贻误人命。他的学术思想及著作在中医药事业的传承方面做出巨大贡献。

溃疡性结肠炎（UC），属中医“肠澼”“小肠泄”“大瘕泄”“下利”“痢疾”“滞下”“久利”“休息利”“泄泻”“肠风”“脏毒”等范畴[3-4]。主要累及直肠、乙状结肠，亦可向上扩展至左半、右半结肠，甚至全结肠和回肠末端，以血性黏液便、腹痛、腹泻为主要症状。本病病情轻重悬殊，多数病程缓慢，容易反复发作，亦有急性暴发者[5]。其发病已被证实与饮食习惯、感染、精神等众多因素相关，但具体机制尚未明确[6]。UC临床治疗比较困难，而且易反复发作，病程迁延者可能会发生癌变，是癌前病变的一种疾病[7]。《医宗必读》云：“脾土强者，自能胜湿，无湿则不泄。”言及若脾运化水湿功能失常，不仅湿邪易于入侵，而且还易致“风寒与热皆得干之而为病”，即风、寒、热等邪可合于湿邪而为病[8]。主要病机为寒热错杂、本虚标实，其病位在肠，并受胃、肝、脾、肾影响，以脾虚为病理根本，湿、寒、冷、血虚、血瘀为标[9]。UC近年在我国的发病率呈上升趋势，西医对此尚无有效根治方法[10]。中医药在治疗脾胃病方面具有独特的疗效和优势，《素问·标本病传论》云：“先病而后泄者，治其本；先泄而后生他病者，治其本。必先调之，乃治其他病”强调该病治疗首应求本。《医宗必读》卷七中总结性地提出了“治泄9法”，即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩，至今仍对临床具有重要指导意义。本文就《医宗必读》治泄9法在溃疡性结肠炎中的有效运用，介绍如下。

1 淡渗法

即利小便以实大便止泻之法，书中言：“使湿从小便而去，如农人治涝，导其下流，虽处卑监，不忧巨浸。经云：治湿不利小便，非其治也。又云：在下者，引而竭之是也”[11]。李氏认为，使湿邪从小便祛除，就像农民治理洪涝灾害一样，使洪水往地势低洼处流，虽然水处于洼地，但不担心洪涝更严重了。《黄帝内经》说：治疗湿邪不用分利小便的方法祛除，不是正确的治疗方法。又说：在下的病邪，应使用通利二便的方法，使病邪从下而出。本法所主是由湿邪客于小肠，影响小肠分清泌浊的功能，水谷一并走向大肠，大肠传导失司，水反为湿而致的泄泻。通过淡渗法使水湿从小便分利，以恢复小肠分清泌浊的功能从而达到止泻的目的。本法适用于溃疡性结肠炎的轻症患者，以腹泻为主要症状，并伴有小便不利的患者，方药以五苓散、四苓汤、六一散加减，取“利小便实大便”之义。但淡渗法毕竟是治标之法，临床运用时一定要寻求病因，在“治病求本”的基础上运用淡渗法，如配合温运脾阳、扶固正气之品等，使祛邪不伤正，并根据相关病机或佐以清热育阴、化痰祛瘀等法而治疗泄泻。而且运用淡渗法的一个重要前提是体内津液尚没有过多耗损，否则徒伤体内气阴而致“败证”[12]。故淡渗之品可为辅而不宜为主,宜暂用而不宜久服[13]。

2 升提法

即健脾益气、升阳举陷止泻之法。书中言：“气属于阳，性本上升，胃气注迫，辄尔下陷，升、柴、羌、葛之类，鼓舞胃气上腾，则注下自止。又如地上淖泽，风之即干，故风药多燥，且湿为土病，风为木药，木可胜土，风亦胜湿，所谓下者举之是也”[11]。李氏认为，气的阴阳属性为阳，以升为顺，胃气下沉，使阳气下陷，用升麻、柴胡、羌活、葛根之类的药物，均可鼓舞胃气蒸腾，以达到止泻的目的。又举例说明如地上湿润，风吹即干，所以属风性的药物多干燥，湿邪常致脾胃病，风药五行属木，木胜土，风胜湿，这就是升阳举陷止泻之法。本法所主乃因素体本虚，脾胃不足，阳气不升，清气下陷；亦或湿邪困脾，脾之阳气不能向上蒸腾，以致水谷下流所致之泄泻之症。本法适用于溃疡性结肠炎久病不愈而导致中气下陷的患者，以腹泻伴有腹部下坠不适感者最为适宜，方药以补中益气汤加减，取“下者举之”之义。李东垣说：“胃中湿盛而成泄泻，宜助于胆，以风胜之人但知脾病恶湿，利湿则泻止，不知久泻传虚，脾胃之清气下陷者，反用升举清阳之气，鼓舞脾胃之水火也。”[14]有异曲同工之处。

3 清凉法

即清热化湿，凉血解毒之法。书中言：“热淫所至，暴注下迫，苦寒诸剂，用涤燔蒸，犹当溽暑伊郁之时，而商飚飒然倏动，则炎熇如失矣，所谓热者清之是也”[11]。李氏认为，热邪侵袭胃肠，泻下急迫，里急后重，若用苦寒之类药物，更伤阳气，犹如蒸烤一般。正如夏季闷热之时，若秋风突起吹起，则炎热马上消失，这就是清热化湿之法，故应用清凉之品。本法所主乃是由于湿热、热毒、暑湿等邪气壅滞所致之泄泻。本病适合于溃疡性结肠炎初发或者急性发作的患者，以腹泻伴有腹痛、里急后重，泻下急迫，大便黏滞不爽、肛门部灼热不适等症为宜，方药以芍药汤、葛根芩连汤加减，取其“热者清之”之义。临床可参照《黄帝内经》“热淫于内，平以咸寒，佐以甘苦”之旨，苦寒直折，甘咸养阴，使热清阴复[15]。

4 疏利法

即消积导滞之法。书中言：“痰凝气滞，食积水停，皆令人泻，随证祛逐，勿使稽留，经云：实者泻之，又云：通因通用是也”[11]。李氏认为，痰凝、气滞、食积、水停等诱因均可以引起泄泻的发生，根据证候祛除致病因素，不使病邪在体内停留。《黄帝内经》提出：有实邪者，泻之。又提出用通利的药物来治疗具有通泄症状的实证。本法所主乃是由于痰凝、气滞、食积、水停、血瘀等病因使脾胃受损，以致气机升降失常，脾失健运，运化失常所致之泄泻。适用于具有痰凝、气滞、食积、水停、血瘀等有形实邪征象的溃疡性结肠炎患者，各期均可出现，以腹泻伴有因实因滞引起的腹部胀满不适之证，方药以保和丸、痛泻要方、越鞠丸加减为主，取“实者泻之、通因通用”之义。

5 甘缓法

即甘缓和中、缓急止痛之法。书中言：“泻利不已，急而下趋，愈趋愈下，泄何由止？甘能缓中，善禁急速，且稼穑作甘，甘为土味，所谓‘急者缓之’是也”[11]。李氏认为，泄泻日久或反复发作，泻下急迫，下坠不适，该怎么止泻呢？甘味药物能补益和中，缓急止痛，谷物为甘，甘味属土，这就是甘缓和中、缓急止痛之法。本法所主乃是由于泄泻日久或反复发作，而致泻下急迫，腹部重坠不适，腹痛明显者。适用于溃疡性结肠炎日久不愈，腹泻伴有明显里急腹痛、腹部重坠的患者，方药以小建中汤、理中丸、芍药甘草汤加减为宜，取“急者缓之”之义。

6 酸收法

即酸收止泻之法。书中言：“泻下有日，则气散而不收，无能统摄，注泄何时而已？酸之一味，能助收肃之权。经云：散者收之是也”[11]。李氏认为，泄泻日久不愈，正气散而不收，无法固摄，泄泻什么时候才能停止呢？用酸味药物治疗，可以恢复其统摄之权。正如《黄帝内经》提出的散者收之之义。此法适用于溃疡性结肠炎日久不愈，下痢稀薄黏冻，病程缠绵，致使脾胃虚弱，腹痛下痢，寒热错杂，甚至虚实难分的患者，方药以乌梅丸加减治疗为宜，取“散者收之”之义。

7 燥脾法

即健脾燥湿止泻之法。书中言：“土德无惭，水邪不滥，故泻皆成于土湿，湿皆本于脾虚，仓廪得职，水谷善分，虚而不培，湿淫转甚，经云：虚者补之是也”[11]。李氏认为，脾胃正气充足，湿邪无法侵袭（即正气存内，邪不可干）。所以泄泻的病因均是由于脾胃虚弱，水谷运化失常，水湿内停，虚而不补，湿邪更盛所致脾虚湿盛之泄泻。《黄帝内经》提出虚者补之之义。此法所主乃是由脾虚湿盛所致之泄泻，此泻虽有湿盛，但由脾虚日久生湿而来，不是一时的病变，轻症应用芳香类药物化湿，重症应苦温之类药物燥湿。适用于溃疡性结肠炎日久腹泻伴有大便稀溏，泻下白多赤少，腹中隐隐作痛，脘腹胀满不适，食少纳差，易倦怠，神疲懒言的患者，多见于轻中度的溃疡性结肠炎患者，方药以参苓白术散或平胃散加减治疗为宜，取其“虚者补之”之义。

8 温肾法

即温补脾肾，固涩止泻之法。书中言：“肾主二便，封藏之本，况虽属水，真阳寓焉，少火生气，火为土母，此火一衰，何以运行三焦，熟腐五谷乎，故积虚者必挟寒，脾虚者必补母。经云：寒者温之是也”[11]。李氏认为，肾主司二便，肾有封固闭藏脏腑精气而不妄泄的功能。虽然肾属水，元气出焉，若元气衰微，三焦无法运行，无法腐熟食物，所以虚证常常夹有寒象，脾虚必补肾。《黄帝内经》提出寒者温之之义。此法所主乃是脾虚及肾，脾肾虚寒所致的泄泻。脾气虚弱，脾阳不升，中气下陷，泻下无度，脾阳虚，则病情反复不愈，脾病及肾，致脾肾两虚，阳气衰微，肾为胃关，肾阳虚是引起腹泻的根本原因。适用于溃疡性结肠炎日久不愈或反复发作且伴有泻痢日久，夹有白色黏冻，甚则完谷不化，滑脱不禁，腹痛喜温喜按，形寒肢冷，腰膝酸软的患者，方药以四神丸、附子理中汤加减治疗为宜，取其“寒者温之”之义。

9 固涩法

即涩肠止泻，温补脾肾之法。书中言：“注泄日久，幽门道滑，虽投温补，未克奏功，须行涩剂，则变化不愆，揆度合节，所谓滑者涩之是也”[11]。李氏认为，泻下日久，幽门松弛无力，虽然使用温补的药物，却不见效。需要使用收涩的药物，才使得幽门开闭有节制。这就是所谓的滑者涩之之义。本病所主乃是由于脾肾虚寒，肠失固摄，邪少虚多，关门不固所致之泻痢无度的患者。适用于溃疡性结肠炎日久、泻痢无度，大便滑脱不禁，甚至脱肛坠下，下利脓血，色暗不鲜，小便不利，脐腹疼痛，喜温喜按，倦怠食少的患者，治疗以治桃花汤、真人养脏汤加减为宜，取其“滑者涩之”之义。但固涩之法不可轻用。暴泻不可骤涩人尽皆知，恐闭门留寇。久泻虽迁延日久，而湿邪未尽或夹寒夹热、夹痰夹癖者亦为常见，此时不可认为久泻必虚，便急于求成，忙用固涩，若实邪未尽，则易生变证[16]。

综上所述，UC为长期反复发作的疾病，由于脾胃虚弱、先天不足，复感外邪，因饮食不节或情志内伤发病，但最后总的转归为脾肾阳虚，同时在疾病的各个阶段都存在不同程度的脾肾阳虚[17-19]。而李中梓治泄9法是非常精辟、透彻的治疗泄泻的基本方法，对不同程度和阶段的溃疡性结肠炎患者均有很好的治疗价值。对于轻症的患者可以采用淡渗、燥脾、疏利的治疗方法，重症的患者可以采用酸收、固涩、温肾的治疗方法；急性期可以用清凉法，缓解期可以用升提、甘缓的治疗方法。尽管其对于阴血亏虚所致的溃疡性结肠炎患者的治疗有所缺乏，但仍值得学习和应用。在临证时，需要深入详细的了解病人的病情，谨慎的审查病机，脉证合参，结合具体的辨证，灵活巧妙地运用以上9法，正确的选方用药，强调治虚无速法，治实无缓法，无论寒热虚实、新病久病均可得到治疗。诚如李氏所言：“夫是九者，治泻之大法，业无遗蕴。至如先后缓急之权，岂能预设？须临证之顷，圆机灵变，可以胥天下于寿域矣”[11]。如此，才会取得更好的临床疗效。现如今溃疡性结肠炎的患者日渐增多，中医中药对该病的治疗具有很多优势，所以总结古圣先贤的治痢经验，可以为该病的治疗提供充足的理论依据。随着对中医古籍的重视、中医学理论不断深入研究以及临床的经验累积，治泻9法可以演变为系统理论，临证若用之恰如其分，对指导临床实践尤其是炎症性肠病有重要的理论意义。

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[1]王皓宇,左冬冬,周海纯,等.《名医类案·泻》与《医宗必读·泄泻》较析[J].中医药信息, 2013, 30(2):112-114.

[2]王洋,张艳.李中梓倡导治泻九法探要[J].实用中医内科杂志, 2010, 24(9):22-23.

[3]冯智.中医药治疗溃疡性结肠炎的研究进展[J].中国肛肠病杂志, 2003, 1(10):245-253.

[4]黄乃健.中国肛肠病学[M].济南:山东科学技术出版社,1996:895-913.

[5].徐纪文.参苓白术散联合美沙拉嗪治疗脾胃气虚型溃疡性结肠炎疗效观察[J].四川中医, 2015, 33(10):60-61.

[6]周志军,王威.薏苡附子败酱散对脾肾阳虚型溃疡性结肠炎患者的临床疗效观察:附 80 例报告[J].中国中西医结合急救杂志, 2017, 24(4):419-422.

[7]钱会南.《黄帝内经》泄泻之论的临床启示[J].安徽中医药大学学报, 2014, 33(5):1-3.

[8]孙娟,王键,胡建鹏,等.参苓白术散对脾虚湿困证溃疡性结肠炎大鼠结肠菌群的影响[J].云南中医学院学报, 2013,24(4):1-4.

[9]谢晶日,李泽洋.肠愈宁治疗溃疡性结肠炎(湿热蕴结兼脾虚型)临床观察[J].中医药信息, 2015, 32(6):69-71.

[10]李中梓.医宗必读[M].北京:中国医药科技出版社,2011:232-237.

[11]闻斐斐,李振华.李振华教授运用治泻九法验案举隅[J].环球中医药, 2013, 6(4):290-292.