方邦江运用中药汤剂治疗老年急性发热

2018-03-19吴秋成王雪娇方邦江

长春中医药大学学报 2018年3期

吴秋成，王雪娇，王威，方邦江

（1.长春中医药大学附属医院，长春 130021；2.长春中医药大学，长春 130117；3.上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032）

我国现已进入老年社会，急诊科每天都会接诊大量老年患者，其中急性发热者约占就诊老年患者的15%左右。老年人因免疫功能、内环境以及脏器功能的退行性下降，并且常伴有基础疾病，在各种致热因素作用下，老年人与年轻人相比更容易引起发热[1]。老年急性发热起病急，病情复杂，对药物治疗耐受性差；有的长期应用抗生素导致细菌耐药，导致病程长、迁延不愈、治疗困难是目前存在的问题[2]；有的严重高热者，可危及生命。方邦江教授曾为国医大师朱良春先生的入室弟子，深得朱老真传，在中医急症治疗方面经验丰富。笔者有幸在方老师近前侍诊，亲见方老师在辨证论治思想指导下，应用中药汤剂，治愈了很多外感和内伤发热的老年患者，现举例介绍如下。

1 病案举例

例1.郑某，男，81岁，因“咳嗽咳痰伴发热5 d”入院，患者5 d前不慎感受风寒后出现咳嗽咯痰，痰液色黄质黏，伴发热，体温最高达38.8 ℃，查血常规：白细胞18.3×109/L，中性粒细胞百分率88.9%；查降钙素原21.16 ng/mL，胸片提示右下肺肺炎，经接受“左氧氟沙星注射液”及“富露施、氨溴索”等药物抗感染化痰治疗4 d后，咳嗽略减轻，痰量仍大，体温仍波动在37.8～38.5 ℃，病情未见好转，，遂请方教授诊治。复查血常规：白细胞16.6×109/L，中性粒细胞百分率86.8%，查降钙素原12.26 ng/mL，中医诊断：风温肺热病，辨证为风热犯肺；西医诊断：社区获得性肺炎。患者发热伴咳嗽咯痰，痰色黄质黏，口干，纳差，大便干，小便黄，夜寐不安，舌红苔黄腻，脉滑数。予抗感染、化痰，加拟清肺化痰平喘方治疗。处方：生石膏120 g，麻黄6 g，芦根30 g，白茅根30 g，滑石30 g，金荞麦 30 g，鱼腥草30 g，枇杷叶15 g，苦杏仁12 g，大黄6 g，甘草9 g。水煎取汁150 mL，2次/d温服，共3剂。2诊：服药第1天起体温渐平，后未再明显发热，复查血常规未见异常，肺部听诊无异常，仍咳嗽咳白痰，无口苦口干，二便调，舌淡红，苔薄白。嘱停用西药，拟养阴润肺止咳方：南沙参9 g，桑白皮9 g，茯苓12 g，麦冬12 g，黄芩15 g，制半夏6 g，白芍9 g，陈皮12 g，生甘草9 g。水煎取汁150 mL，2次/d温服，共6剂后热退病愈。

按：社区获得性肺炎在中医学归于风温肺热病范畴[3]，为外感风寒之邪入里化热，或为感受风热之邪后热邪壅滞于肺，导致肺失宣降，津液疏布失常，聚而成痰。治疗关键在于清肺化痰平喘，恢复肺的宣降之生理功能[4]。该患者缘于感受寒凉，寒凉之邪在机体抵御外邪能力下降时侵袭入里化热，不易消散，表现为“表寒里热”症候，常规应用抗生素及化痰药物疗效不显，热症及体征仍然存在，故初诊时，方邦江教授立法为清肺化痰平喘，立足表邪未解兼有肺热喘咳之麻杏甘石汤，潜方用药，直指疾病要害，方师尤其擅于重用石膏，取其但非重用不为功之意，《神农本草经》曾记载“石膏非大寒，而为微寒之品，并且其宜于产乳，则知其纯良之性，石膏凉而能散，生用可有解肌透表之力，因石膏质地偏重，小量则难取真效”。麻黄宣肺止咳，配合杏仁宣降结合，止咳之力大增，加以芦根及白茅根清泄肺热，鱼腥草及金荞麦有清热解毒功效，大黄及甘草共用可清邪热、解温毒[5]，荡积行瘀，全方气机调化，内通外和，故而显效。3 d后患者热症已退，痰量减少，由黄转白，方师考虑其热病之后气阴两伤，故拟养阴润肺止咳方，调用沙参麦冬汤以善其后。

例2.陈某，女，77岁，首诊主诉为发热，体温最高37.8 ℃，持续6 d，伴有喘促气短，遇风加重，不思饮食，大便干结，数日一行，舌淡苔薄白，脉沉细弱。理化检查未见明显异常。四诊合参，辨证为肺脾气虚发热。拟用经方四君子汤加减：党参15 g，白术20 g，黄芪20 g，桑椹子15 g，茯苓10 g，砂仁10 g，鸡内金10 g，焦山楂、神曲、麦芽各20 g，甘草10 g。水煎取汁150 mL，2次/d温服，共6剂药后热退。

按：此患年已七旬有余，或禀赋不足，或久病劳损，或饮食不节，致脾胃虚弱，气血无从生化，营卫失之濡养，外邪乘虚侵袭肌表，正邪相争而发热，故易感遇风为重。虽因外邪所致发热，但其本在脾胃，若脾胃劳损，气机运化不利，气滞日久，易生热生火[6]。肺所主之气，所布津液均源于脾所升清，上散之水谷精气与津液，故脾气充足才能使肺健气旺。该患年迈脾胃虚损气血化生不足，土不生金，故气短喘息。肺与大肠互为表里，肺失清肃，大肠传导失司，故见便干数日一行，实为气虚便秘症状。肺脾气虚，可见舌淡白、无苔，脉沉细弱。方师拟用四君子汤，临床中常用于施治脾胃气虚，此乃补气基础方[7]。党参补肺脾气，亦能补血生津；白术可益气健脾，生用能促进胃肠蠕动；桑椹子滋阴补血，生津润燥，可润肠通便；茯苓利水渗湿，健脾安神；砂仁化湿行气，醒脾调胃；黄芪补气健脾，益卫固表，可补脾胃肺气虚，改善气短喘息[8]；鸡内金消食导滞，焦三仙消积化滞，与鸡内金配伍，可治疗各种类型的食积，增强胃肠道传导功能[9-10]，甘草补中益气，调和诸药[11]。诸药合用，共奏健脾益气、补虚退热之功，而病自解。

2 结语

现代医学将发热分为感染性发热和非感染性发热2大类，临床常见的是各种病原体引起的感染性发热；各种原因引起的非感染性发热在临床上也不少见。老年人罹患糖尿病等内分泌系统及神经系统疾病后更易合并感染，从而出现发热症状，以呼吸系、泌尿系、消化系为常见感染部位。常见致病微生物为细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌、寄生虫等[12]。西医治疗以抗炎、抗病毒和解热镇痛对症等手段，但是部分患者存在西药过敏、肝肾功能损害、耐药性、药物依赖等毒副作用。

祖国医学将发热分外感发热和内伤发热。外感发热为六淫之邪或温热疫毒之气，致营卫失和、脏腑阴阳失调，出现体温升高[13]，表现为恶寒、烦热，口渴、脉数等一系列外感症状，是人体对于致病因子的一种全身反应[14]。感染性发热与中医外感发热有相似之处，方老师根据老年人外感发热的特点，对此病有独特的认识。“热者寒之”，对于外感发热以清热为治疗原则，根据病邪性质、病位、影响气血津液的不同，以清热解毒、清热利湿、通腑泻下、清泻脏腑，在清热同时兼顾养阴益气，灵活运用，以达清除邪热、调和脏腑之目的[15-16]。

内伤发热可分为虚、实两类。老年人患肿瘤、免疫性疾病、神经内分泌系统疾病、药物以及功能性等非感染性疾病均可引起发热。脑血管病、脑外伤等中枢神经系统疾病，可出现体温调节中枢障碍，从而导致中枢性高热，非感染性发热可归结为中医内伤发热[17]。西医针对非感染性发热不但寻找病因困难，治疗也很棘手，通常以物理降温、解热镇痛对症治疗为主，严重时给予激素治疗。方老师认为，针对内伤发热应根据证候、病机不同而分别采用不同的治法，虚火宜补，实火宜清。因中气不足、阳气虚衰、血虚失养、阴精亏虚；或因阴血不足、阳气虚衰所致虚热者，应以益气、养血、滋阴、温阳，即以补为主，可适当配伍清虚热的药物。因肝气郁结、瘀血阻滞及内湿停聚，壅遏化热所致实热者，宜以解郁、活血、除湿为主，适当配伍清热。因虚实夹杂发热者，则宜兼顾之，切不可―见发热，便用发散解表及苦寒泻火之剂，若发散则易耗气伤阴；若苦寒则易伤及脾胃、化燥伤阴，而使病情缠绵或加重。

对于老年人急性发热，方师临证审证求因、因人制宜、辨证论治，衷中参西，灵活运用。他主张在应用西药的同时，可大胆使用中药汤剂，既发挥西药作用直接、快速的优点，又发挥中药调节免疫、调节气血、阴阳平衡机制的优势，不但可以缩短病程，又可以相互取长补短。采用中药治疗老年急性发热疗效显著。

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