气管套管压迫鼻肠管造成堵塞1例护理

张 芳，江方正，徐小敏，李继婷，李 琳

（解放军南京总医院，江苏南京 210002）

经鼻肠管输注营养液是对患者进行营养支持的方法之一，鼻肠管也成为危重患者的一条生命线［1］。鼻肠管堵塞会直接影响患者的能量供给，导致病情加重。重置导管不仅会给患者带来痛苦、增加经济负担，也将增加护理工作量。建立人工气道同时进行鼻肠管营养支持的危重患者在临床较为常见，预防鼻肠管堵塞并发症的发生也是护理工作的重点之一［2］。2016年7月我科收治的1例建立人工气道的患者因体位原因使气管切开套管尖端向后压迫鼻肠管造成营养液输注不畅，最终发生堵管。现将原因分析与护理体会报道如下。

1 临床资料

患者女，90岁。2016年3月因“头颅外伤2天”收治入院，一般情况：呼吸、血压正常，既往有冠心病、糖尿病病史。同年4月28日因“肺部感染伴呼吸衰竭”行经皮气管切开术与呼吸机辅助呼吸，因“不能经口进食”行普通胃管置入术予鼻饲，后病情稳定，于同年6月顺利脱机。其后因患者痰多，偶有氧饱和度下降等情况予再次连接呼吸机，故未能实现封管，一直处于气管切开导管带管状态。又因在普通胃管鼻饲饮食期间患者多次出现反流，造成误吸，同年6月19日遵医嘱拔除鼻胃管，行鼻肠管置入术，行肠内营养支持。7月10日发生鼻肠管堵塞，拔出导管后发现鼻肠管距鼻固定处30 cm位置有明显压痕，受压部位导管外观有折损。经原因分析和处理，于7月11日重新置管并加强护理，患者出院（10月16日）前未再出现鼻肠管堵塞的问题。

2 原因分析

本例鼻肠管的堵塞原因为鼻肠管受气管切开套管尖端压迫，使得管径较小的鼻肠管内的营养液输注不畅，营养液在管壁内附着，日积月累造成管腔渐进式狭窄，继而堵塞。判断依据主要有几个方面：①鼻肠管压痕部位距鼻固定处30 cm，与该患者鼻尖至气管套管尖端距离相符。②患者长期卧床，常取的体位是侧卧低头蜷缩状，下巴贴近胸骨，气管切开套管明显被后压。③护士每日常规冲洗时手感其推注阻力逐日渐增。④鼻肠管留置期间由于输注不畅，护士曾有2次将鼻肠管内送的动作，由于阻力较大内送无效，但可能造成鼻肠管受压部位折损的形成。⑤为防止因气管切开套管气囊过度充气压迫气管黏膜造成气管食管瘘的发生［1］，该患者气管切开套管气囊未予充气，使气管内腔较小，当患者处于低头、下巴贴近胸骨状态时，气管插管内管尖端易触碰到气管后壁，从而压迫到位于后方食管内的鼻肠管。

3 护理措施

3.1 常规护理 ①保持口腔清洁，每天给予口腔护理2次，抬高床头30～45°防止误吸，采用专用营养泵输注营养液。②妥善固定，责任护士班班交接检查鼻肠管置入长度，防止导管滑脱。③每次输注营养液前用20 mL温开水脉冲手法冲洗管道检查是否通畅，每4小时冲管1次，冲管不畅时适当增加冲管的次数。④鼻饲药物时先将药物分开研碎、充分溶解、稀释，然后暂停肠内营养泵，用20 mL温开水冲洗鼻肠管，将已经溶解好的药物注入鼻肠管内，注入药物后再用20 mL温开水冲洗鼻肠管，开启肠内营养泵。⑤严密观察患者有无腹痛、腹胀、腹泻等情况，并注意大便的量、色、质。⑥记录24 h出入量。⑦按医嘱定期监测电解质、肝肾功能、血脂与血糖、尿常规等。

3.2 鼻肠管堵塞的护理 ①协助患者取合适的体位。患者取卧位时协助其头颈尽量保持直线，下颌与胸骨保持距离。护士在巡视的过程中注意检查患者头颈的姿势，避免鼻肠管受压。②合理冲洗导管。行每日常规冲洗时先帮助患者头颈尽量保持直线，在此姿势下导管处于流畅线条，再进行冲洗，以利于有效地将鼻肠管内壁附着的营养液冲尽。避免管腔内壁附着营养液的残留，造成管腔渐进式狭窄，继而堵塞，根据情况可适当增加冲管频率和冲管液量。③做好宣教指导。与患者、家属及陪护进行交流，告知其鼻肠管堵塞的原因，以取得患方的配合，避免因患者体位等原因造成再次堵塞。④规范护理操作。护理人员应避免做将鼻肠管内送或外拔的动作，以免发生导管移位或打折的情况。气管切开套管气囊充放气应严格按照常规护理。为防止气管食管瘘的发生，定期监测气囊压力，使用专用气囊测压计直接测定，以最小的气囊压力 （＜30 cmH2O）（1 cmH2O＝0.098 kPa）达到封闭气道的功能，最大限度避免气囊压迫对气管黏膜的损伤［2］。

4 讨论

根据人体解剖结构，食管位于气管的后方，气管后壁无环状软骨支撑，后壁膜部相对较薄并紧贴食管，而人体颈部腔隙狭小，当气管切开套管后压时，可直接压迫到鼻肠管［3］。气管的损伤多发生在无气管软骨支撑的后壁膜部［4］。对于鼻肠管堵塞，针对原因防患于未然才是最佳的护理途径。对于建立人工气道行机械通气的重症患者，颈部护理需引起重视。护理人员还需要注意鼻肠管不可随意内送和外拔，如确需调整位置，应该在医师的指导下或在内窥镜下完成调整动作，以免出现鼻肠管移位或体内打折等情况［5］。

参考文献：

［1］Tay SM，Ip-Yam PC，Lim BL，et al.Audit of total parenteral nutrition in an adult surgical intensive care［J］.Ann Acad Med Singapore，2002，31（4）：487-492.

［2］Chirakalwasan N，Shim C，Appel D.Continuous positive airway pressure as a treatment modality for orthopnea in a patient with chronic obstructive pulmonary disease and extreme obesity undergoing left superficial femoral thrombectomy［J］.JCardiothorac Vasc Anesth，2009，23（4）：522-525.

［3］Gallegos L，Dharia T，Gadegbeku AB.Effect of continuous positive airway pressure on type 2 diabetes mellitus and glucose metabolism［J］.Hosp Pract（1995），2014，42（2）：31-37.

［4］Aboussouan LS，Lewis RA，Shy ME.Disorders of pulmonary function，sleep， and the upper airway in Charcot-Marie-Tooth disease［J］.Lung，2007，185（1）：1-7.

［5］Darquennes K，De Jonghe P，Daems D，et al.Intermittent positive airway pressure by nasal mask as a treatment for respiratory insufficiency in a patient with Charcot-Marie-Tooth disease［J］.Acta Clin Belg，2006，61（4）：176-181.