异位妊娠患者经阴道自然腔道内镜手术的围术期护理

张闻熙, 张 洪, 陈继明

(南京医科大学附属常州市第二人民医院, 江苏 常州, 213000)

经自然腔道内镜手术(NOTES)是指不经体表切口，利用内镜通过人体自然孔道(如胃、阴道、膀胱、结肠等)进入体内进行手术，具有创伤小、术后疼痛轻、美容效果好、恢复快等优势，得到越来越多外科医生的认可，且可行性与安全性已得到证实[1-3]。异位妊娠是妇产科的常见急腹症，约占妊娠总数的2%, 死亡人数则占孕产妇死亡总数的9%～10%, 腹腔镜手术在异位妊娠的诊断与治疗中具有重要作用[4]。本院在前期开展单孔腹腔镜手术的基础上，对4例异位妊娠患者成功施行经阴道自然腔道内镜输卵管切除术，经严密的围术期护理，患者均痊愈出院，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组4例患者均为已婚女性，3例已育(分娩方式均为经阴道顺产), 1例未育，年龄26～37岁，体质量指数(BMI)为19.72～22.03 kg/m2, 停经时间43～49 d, 术前血人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)值1 898.40～6 021.00 mIU/mL, 手术时间70～115 min。4例患者的异位妊娠部位均为输卵管壶腹部，均行患侧输卵管切除术，术前均无输卵管妊娠破裂出血，生命体征平稳，手术均成功完成。4例患者术中均未放置腹腔引流管, 3例患者留置尿管5 d, 1例患者术后2 d内发生血尿，未经特殊处理, 3 d后尿色转清，保留尿管14 d后拔除。4例患者均于术后第1天下床活动，肛门排气，术后疼痛数字分级法(NRS)评分为1～3分，术后6～7 d出院。

1.2 手术方法

对患者实施气管插管全麻，取头低足高位加膀胱截石位，常规留置尿管，生理盐水注射阴道前壁黏膜下，弧形切口宫颈表面阴道黏膜，上推膀胱至腹膜，打开腹膜进入腹腔后，插入气腹针，注入CO2气体至腹内压15 mmHg，插入手术器械逐步剪输卵管系膜至峡部，离断之。自通道取出标本，充分冲洗盆腔、腹腔，查创面无出血，排气，撤除器械，止血纱布填塞腹膜间隙，缝合阴道创面，以1块碘伏棉球填塞压迫阴道伤口, 24～48 h后取出纱布。

1.3 结果

本组患者均治愈出院，无出血、感染等严重并发症发生，平均住院时间(8.00±0.75) d, 随访1～2周。门诊随访结果显示，所有患者血β-HCG值下降理想，阴道分泌物正常，无阴道出血，阴道切口愈合好。

2 护 理

2.1 心理护理

异位妊娠患者得知自身病情后大多有恐惧心理，害怕影响日后生育及夫妻性生活，加上对经阴道NOTES不了解，还会担心手术效果等。针对不同患者的心理顾虑，护理人员应针对性向患者讲解NOTES的优越性、手术方式及麻醉方式，并强调不影响夫妻性生活不会发生子宫脱垂等并发症[5]。充分尊重患者及家属的意愿，与其有效沟通，使患者减轻恐惧，减少顾虑，积极配合治疗。术后针对患者的手术情况与恢复情况，及时做好健康教育，安慰患者，满足患者的合理需求，增强其恢复健康的信心。心理护理应贯穿实施于整个治疗过程中，甚至应延伸至患者家庭的自我护理中。

2.2 术前病情观察

护理人员嘱患者卧床休息，减少下床活动量，减轻减缓动作，尽量避免腹部压力增加，禁止按压腹部，防止妊娠包块破裂。观察患者生命体征与腹痛情况，如腹痛加剧应及时汇报医生，根据病情及时建立静脉通路，立即做好抗休克治疗及术前准备。

2.3 术前准备

① 异位妊娠患者禁止灌肠，以防妊娠包块破裂出血。术前1 d清淡饮食，禁肉类、油炸类与高脂饮食。术前6 h禁清淡饮食，术前2 h禁流食[6]。② 皮肤准备，完整的皮肤是人体防御细菌的天然屏障，在体毛不影响手术操作的情况下可不必常规剃毛[7], 术日晨可用消毒剪刀剪去影响手术的会阴部毛发，以0.5%碘伏棉球常规消毒皮肤。③ 阴道准备，因阴道是实施阴道NOTES的必经途径，阴道准备不充分易引起腹腔感染[8-10], 术前应常规进行阴道分泌物检查，有炎症感染及时治疗。术前2 d采用0.5%碘伏溶液行阴道冲洗，每天2次，充分暴露宫颈及阴道后穹隆部位，全面冲洗消毒。注意冲洗动作轻柔，防止增加腹压，以免引起妊娠包块破裂出血。④ 术前健康宣教，因手术要在CO2气腹状态下完成，为提高手术耐受性，术前指导患者进行呼吸功能锻炼，如深呼吸运动、胸腹式呼吸、有效咳嗽等[11]。同时指导患者进行踝泵运动训练，防止术后发生下肢深静脉血栓。

2.4 术后护理

2.4.1 呼吸道护理: 因手术在CO2气腹下进行，易产生高碳酸血症与酸中毒，术后应指导患者深呼吸，并给予1～2 L/min氧气吸入，促进CO2排出，减少CO2蓄积对呼吸的影响，避免高碳酸血症的发生[11]。严密观察患者呼吸与血氧饱和度情况，必要时进行血气分析。此外，全麻手术患者术后大多存在咽喉部不适症状，术后应听取患者主诉，帮助其翻身拍背，指导有痰液者有效咳嗽，症状严重者可进行雾化吸入，及时予药物治疗。

2.4.2 阴道出血的观察: 阴道内碘伏棉球应于术后24～48 h取出，术后患者取半卧位，有利于盆腔积血积液的排出。观察阴道流血、流液情况，监测生命体征，重视血红蛋白值的变化，如有血压降低、脉搏加快、血红蛋白降低，应警惕出血可能，及时汇报医生。本组4例患者均未有术后阴道出血情况。

2.4.3 尿管的观察与护理: NOTES的并发症是备受关注的问题，选择阴道路径有损伤临近脏器的可能[9]。本组4例患者的手术均在阴道前壁进行，上推膀胱至腹膜，易造成膀胱损伤。因此，术后应准确记录24 h尿液的量及性状，留置尿管5～6 d, 保持会阴部清洁干燥，会阴擦洗每天2次。妥善固定尿管，观察导尿管是否通畅，如有异常及时汇报处理。本组有1例患者术后6 h诉腹胀，无尿液引出，予呋塞米静脉推注后仍未见尿液引出，重新保留导尿，引出酱油色尿液，B超未见腹腔积液，经泌尿科医生会诊，未做特殊处理，继续予抗炎、补液治疗，持续病情观察，术后第2天患者尿液转为黄色，尿液清，持续保留导尿14 d后拔除尿管，回访显示患者能自解小便，尿液清。

2.4.4 气腹相关并发症的观察与护理: ① 由于手术对腹腔器官的干扰，胃肠应激及麻醉的暂时抑制作用，加上腹腔内残存CO2气体，均易导致术后腹胀[10], 因此，术后2 h指导患者床上翻身，并指导术后早期下床活动。本院对患者采用经皮足三里穴位电刺激治疗，能促进术后胃肠功能尽早恢复，减轻腹胀[12]。② 腹腔内残留的CO2气体可使患者感到不同程度的肋间痛与肩痛，应耐心解释疼痛原因，鼓励下床活动，也可热敷与按摩肩部，缓解症状。

2.5 出院宣教

① 出院时对患者实施健康指导工作，保持外阴清洁干燥，术后3个月禁性生活，禁盆浴，预防盆腔感染。半年内避免重体力劳动及导致腹压剧烈增加的活动。注意观察阴道有无流血、流液，有异常及时就医。② 嘱患者出院后每周随访血β-HCG值，直至降至正常范围。

3 小 结

随着腔镜技术的不断发展，微创化的手术方案已成为患者首选的术式。损伤小，恢复快，无腹部瘢痕，术后疼痛轻微，都是NOTES手术的优点[13-16]。术前充分做好皮肤准备、阴道准备及心理护理等是保障手术顺利进行的必要条件。术晨只需剪去影响手术操作的毛发，进行手术野皮肤的清洁即可，以有效减少皮肤感染的发生[17]。由于手术是经阴道进入腹腔操作，阴道与外界相通，为有菌区域，若术前阴道准备不充分可直接导致术后感染发生，故术前的阴道冲洗等操作需严格落实。同时，术后在阴道内留置腹腔引流管，术后采取半卧位，均可将腹腔积血与积液能尽快排出体外[18], 有利于预防盆腔感染。针对术后可能发生的出血、感染、泌尿道损伤等并发症，医护人员应予以重点观察与护理，做好各管道的维护工作，实施康复训练与出院指导、随访评估，从而优化手术效果，促进患者尽早康复。