儿童重症肺炎的临床特征与诊断治疗

朱红霞

(江苏省淮安市涟水县人民医院, 江苏 淮安, 223400)

肺炎为婴幼儿期临床常见病，因儿童呼吸系统尚未发育成熟、机体抵抗力差及对外界刺激反应力弱等因素的影响，极易导致肺炎病情呈进行性发展而演变为重症肺炎，成为导致5岁以下儿童死亡的主要原因[1]。相较于成人重症肺炎，儿童重症肺炎有其独特的临床特征与系统的诊疗方案，故总结临床特征、诊疗方案对于提高疾病疗效及改善患儿预后具有重要意义。本研究回顾性分析50例重症肺炎患儿的临床特征、诊疗经过、预后评价并报告如下，以期为儿童重症肺炎的诊疗提供一定参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月—2017年12月本院收治的50例重症肺炎患儿作为研究对象，其中男27例，女23例; 年龄1～7岁，平均(4.32±1.14)岁; 病程3～7 d, 平均(4.25±0.56) d; 患儿主要临床表现为高热、气促、呼吸困难、咳嗽、精神差、萎靡、烦躁及食欲差等。排除标准: 合并心肝肾等重要脏器疾病者; 合并其他感染性疾病者; 合并缺氧缺血性脑病等神经系统疾病者。

1.2 临床诊断

参照《儿科学》第8版儿童重症肺炎诊断标准、2002年英国胸科学会提出的儿童重症肺炎的诊断标准及2007年中华医学会儿科学分会呼吸学组制定的儿童重症肺炎诊断标准[2], 制定重症肺炎患儿的诊断标准如下: ① 体温>38.5 ℃; ② 呼吸频率>50次/min; ③ 精神萎靡、意识模糊，定向力障碍; ④ 胸壁吸气性凹陷、发绀、鼻扇、间歇性呼吸暂停; ⑤ 拒食; ⑥ 呼吸呻吟; ⑦ 有脱水体征; ⑧ 感染致白细胞减少(周围血白细胞<4×109/L); ⑨ 血小板减少(血小板计数<100×109/L)。当患儿符合以上5项征象时，即可诊断为重症肺炎。

1.3 方法

1.3.1 临床特征分析: 收集患儿完整病例资料，对基础临床特征进行总结与归纳，主要包括呼吸系统症状、肺炎支原体抗体检测、血清病毒抗体及呼吸道病毒抗原检测。

1.3.2 临床治疗: 患儿均于入院后接受系统治疗，主要包括祛痰、雾化吸入、止咳、平喘、利尿、维持水电解质平衡、吸氧、机械通气及营养支持等。抗感染治疗采用抗生素降阶梯疗法，首先采用广谱抗生素美罗培南静脉滴注, 10～20 mg/kg, 每8 h进行1次，待患儿症状缓解后改为每12 h进行1次; 治疗36 h后，根据痰培养结果选择针对性的高敏、窄谱抗生素进行抗感染治疗[3]。

1.4 观察指标

1.4.1 临床特征分布: 根据病例资料统计结果，分析患儿临床特征分布情况。

1.4.2 临床疗效: 治疗3 d后，参照WHO儿童急性呼吸道感染防治规划标准评价患儿临床疗效。显效，指患儿高热、气促、呼吸困难、咳嗽等临床症状及体征基本消失，肺部X线片复查显示病灶完全吸收或大部分吸收(吸收面积>80%), 实验室检查及病原学检测等生化指标基本恢复正常; 有效，指患儿高热、气促、呼吸困难、咳嗽等临床症状及体征显著改善，肺部X线片复查显示病灶部分吸收(吸收面积>50%), 实验室检查及病原学检测等生化指标好转; 无效，指患儿临床症状及体征无变化甚至加重[4]。临床治疗总有效率为显效率与有效率之和。

1.4.3 临床治疗相关指标: 于患儿治疗前及治疗3 d后，分别对以下指标进行检测。① 体温，取当日早、中、晚3次体温均值; ② 呼吸频率、心率，取当日早、中、晚3次体温均值; ③ 白细胞计数(WBC)、C-反应蛋白(CRP)，取血常规检测结果[5]。

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 临床特征

本组50例患儿的呼吸系统症状主要表现为咳嗽、呼吸困难、发绀、呼吸功能不全或呼吸衰竭，肺炎支原体抗体检测阳性率较高，具体如下: 咳嗽50例(100%)、呼吸困难50例(100%)、发绀48例(96.0%)、喘息32例(64.0%)、呼吸功能不全或呼吸衰竭38例(76.0%)、急性呼吸窘迫综合征5例(10.0%), 肺炎支原体抗体检测阳性24例(48.0%), 血清病毒抗体及呼吸道病毒抗原检测阳性6例(12.0%)。

2.2 临床疗效

本组50例患儿经系统治疗后，显效28例，有效18例，无效4例，临床治疗总有效率为92.0%(46/50)。

2.3 临床治疗相关指标

治疗后，本组患儿平均体温、呼吸频率、心率、WBC、CRP均较治疗前显著降低，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 50例重症肺炎患儿治疗前后临床相关指标比较

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

目前临床实践诊断中应用较广泛的参考标准主要为第8版《儿科学》儿童重症肺炎诊断标准、2002年英国胸科学会提出的儿童重症肺炎诊断标准及2007年中华医学会儿科学分会呼吸学组制定的儿童重症肺炎诊断标准，本组50例重症肺炎患儿的诊断标准是在综合上述3项诊断标准的基础上列出9项指标，包括临床症状、生命体征、影像学表现、生化指标等各因素，较全面系统，同时结合临床实践予以归纳，认为当患儿符合9项指标中的5项征象时即可诊断为重症肺炎，在实践应用中有良好的诊断价值[6]。

本组50例患儿呼吸系统症状主要表现为咳嗽、呼吸困难、发绀、呼吸功能不全或呼吸衰竭，肺炎支原体抗体检测阳性率较高(48.0%)。即临床上儿童重症肺炎除表现出高热、气促、呼吸困难、咳嗽、精神差、萎靡、烦躁及食欲差等一般肺炎症状外，往往合并有肺外器官功能的损害，如循环不稳定、昏迷等，且伴有呼吸功能不全或呼吸衰竭，主要是因为儿童呼吸肌功能较弱，肺泡顺应性降低，呼吸系统应激反应能力下降等，导致肺部感染发生后病情进展迅速，极易发生呼吸衰竭而威胁患儿生命[7]。因此，在临床实践中对儿童重症肺炎临床特征进行总结、归纳，不仅利于疾病的早期准确诊断，同时能够迅速做出治疗应对方案，改善患儿预后。

儿童重症肺炎的治疗原则在于积极改善临床症状，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。系统治疗方案主要包括以下几点: ① 呼吸支持。呼吸衰竭、难治性休克与多器官功能衰竭是重症肺炎常见的死亡原因，临床治疗时予以患儿及时有效的呼吸支持是改善呼吸困难、喘息等临床症状的关键，同时也是预防呼吸衰竭、难治性休克与多器官功能衰竭的关键[8]。目前，临床针对儿童重症肺炎的呼吸支持方案包括氧疗与机械通气，能够为患儿提供呼吸支持，增加有效通气量，改善通换气功能障碍，纠正缺氧症状[9]。② 循环支持。对患儿潜在性或代偿性循环功能不全状态进行及时辨认并给予适宜的循环支持，是正确有效治疗儿童重症肺炎的基础。治疗方案包括利尿、维持水电解质平衡等[10]。③ 抗感染治疗。抗感染是儿童重症肺炎系统治疗的关键，近年来随着抗生素种类的日益增多，抗生素不合理用药问题一直是威胁抗感染临床治疗效果的重要因素。抗生素降阶梯疗法是降低抗菌药物谱的策略，旨在预防细菌耐药，即初始治疗选用广谱抗生素，最大程度提高抗菌覆盖面，然后根据细菌培养及药敏结果逐步降低抗菌谱覆盖面，转入目标性治疗，从而减少广谱抗生素的大量应用，并提高临床治疗效果[11]。④ 营养支持。通过多种途径提供人体必需的营养素，以确保患儿拥有最佳的生理状态[12]。本研究所有患儿于入院后接受系统治疗方案，主要包括祛痰、雾化吸入、止咳、平喘、利尿、维持水电解质平衡、吸氧、机械通气及营养支持等，抗感染治疗采用抗生素降阶梯疗法，结果显示50例患儿治疗后的临床治疗总有效率为92.0%(46/50), 且患儿治疗后的平均体温、呼吸频率、心率、WBC、CRP较治疗前显著降低(P<0.05), 表明实施系统治疗，采用抗生素降阶梯疗法抗感染，对于控制病情及改善预后具有较高的应用价值。

重症肺炎患儿由于感染、发热、呼吸衰竭的存在，机体处于高分解代谢状态，能量及蛋白质的需求增加，加之有一种或多种基础疾病，易出现呼吸肌收缩功能与肺功能、免疫功能等严重受损，致感染加重，进而出现呼吸衰竭等，是重症肺炎难治与加重的重要原因[13]。首先，提高儿童重症肺炎的诊断率。尽管国内外制定了儿童重症肺炎的相关诊断标准，但目前为止中国各地区使用的儿童重症肺炎诊断标准并未统一，在实践中应参考较权威的诊断标准进行总结，结合临床制定可靠、全面的诊断标准，以提高疾病的诊断率[14]。其次，加强儿童重症肺炎临床特征的总结。通过对临床症状的归纳，促进疾病的诊断，制定有益症状改善的治疗方案，进而提高治疗效果。最后，提高儿童重症肺炎的治疗效果。通过呼吸支持、循环支持、抗感染治疗、营养支持等系统治疗方案，改善患儿临床症状，控制病情进展，最终改善预后[15]。